エラープルーフ

人間は柔軟で創造的である反面、ある一定確率でエラーを起こす。この基本的な特性を変えることは不可能だ。したがって、残された方法は、作業システムを構成する人以外の要素、すなわち薬剤、機器、文書、手順等の「作業方法」を改善すること。これを「エラープルーフ化」と言う。「エラーというのは、人間の意識レベルが下がったときに起こり易い。しかし、人間の意識レベルが下がるというのは避けられず、それを不注意だということで片付けてしまうと再発防止につながらない。まず、注意力が下がるということは人間として避けられないことであるという共通の認識を社会として作り上げることが必要」と中條氏は話す。特に、エラープルーフのコアになっている、「人以外の要素」に着目するという部分は、人に依存するプロセスが多い医療現場ではなかなか定着しにくにのかもしれない。

このエラープルーフという言葉。昔は、「バカヨケ・ポカヨケ・フールプルーフ」などの言い方をしていたようだ。「最近はエラープルーフという言い方を使用する人が増えてきたと思う」と中條氏。

FMEA（Failure Mode and Effect Analysis）

エラープルーフ化を実現するためには作業のどこでどのようなエラーが起こるかを知る必要がある。このための一つの手段にFMEAという分析ツールがある。信頼性工学などの領域では非常にポピュラーな手法だ。具体的には、製品の設計やプロセスの計画を行う場合にどういうトラブルが起こりうるかを事前に洗い出すことを目的としている。

同じ手法は、医療現場においても有効に機能する可能性をもっている。FMEAは具体的には次のような作業を行う。

1. 作業をその流れに沿っていくつかのステップに分解する。
2. ステップごとに「抜け（忘れ）」や「選び間違い」などの失敗をタイプ別に「失敗モード」としてリストアップする。
3. 列挙されたエラーモードについて、頻度・影響の厳しさなどを評価して、対策が必要なものを絞り込む

といった流れ。

例えば、図表１は、患者・家族等から薬に対するアレルギーの有無を聞いて、情報システムに入力し、与薬の際に使用するというプロセスに対してFMEAを適用したものである。全体のプロセスを数ステップのフロー図に表した後、それぞれのステップをより詳細なサブプロセスに分解する。その上で、サブプロセスごとに起こりそうなエラーを失敗モードとして書き出していく。表の右端のRPN（Risk Priority Number）は、対策の必要性を数値として示してあり、一般に、失敗モードの発生度×引き起こされる影響の致命度×影響に至る前の検出度で算出される。RPNは、非常に多くの失敗モード度の中から、どれを優先的に対策を施すべきなのかを選び出すのに役立つ。

このような分析を全プロセスにわたって行うことで、見落としていたエラーの可能性を検出できたり、その対策の必要性を一つ一つ丁寧に検証していくことになる。対策の優先順位もわかるので、それまで観念的に捉えていたエラーが具体的に理解できることになる。

【図表１】

ヘルスケア一般化失敗モード

また、中條氏は、医療現場でのFMEAを使った作業プロセスの解析から、失敗モードを収集・分類し、17の「ヘルスケア一般化失敗モード」としてまとめている（図表２参照）。これはFEMAで洗い出された失敗モードをもとに、実際の現場で、どのような失敗のタイプが存在するのかを明らかにしたものである。この表の中で一番多いエラーモードは、「抜け」。具体的には、「薬剤の準備において必要なステップを抜かす」や「スイッチを入れ忘れる」などで20.1%を占めている。

【図表２】

注）表中の数値は、収集した失敗モードを分類した件数（比率）。
（出典：中條他、医療におけるエラープルーフ化、「医療と社会」、Vol.16, No.1, 2006）

エラープルーフ対策を考えるための質問

FMEAで洗い出したエラーにおいてエラープルーフ化の必要性の高いものについては、対策を講じる必要がある。漠然と考えるよりも、系統だって考えることは重要だ。

特に、エラープルーフ化の対策案は、個々のケースについて特別な検討を行うことで、一つひとつ考案されなければならないと考えがち。しかし、得られた対策案をよくみると、それらを生成するのに、共通のアイデアが繰り返し使われていることがわかる。

中條氏は、医療機関で実施されている518件のエラープルーフ化対策をつぶさに調べ上げ、図表３にまとめた。エラープルーフについてそれほど経験がなくても、ある程度はこの質問から答えとなる対策を導き出すことができるのではないだろうか。また、対策案を考える上での着眼点のモレや気づかなかった視点を確認する上でも活用できそうだ。

具体的な例としては、「人工呼吸器の加湿器のスイッチを入れ忘れるエラー」に対して、（質問4）および（質問6）に対する答えを考えることで、人工呼吸器と加湿器のスイッチを連動させ、人工呼吸器のスイッチを入れると加湿器のスイッチが自動的に入るようにするというエラープルーフ化の対策案が求められる。また、「指示された時間に投薬するのを忘れているエラー」に対して、（質問8）から投薬時間を標準化するという対策案が得られる。さらに、処方箋上の小数点の誤りを防ぐためには、そこから罫線を取り除いておくのが有効だが、これは（質問7）より得られるといった具合である。

【図表３】

エラープルーフ化の対策を生成するための２０の質問

中條氏は「アメリカでは、医療施設認定合同審査会(JCAHO)が医療機関の第三者評価を行っているが、その要求事項にFMEAが入っている。これにより、多くの医療機関がFMEAによるエラーの洗い出しを最低年に１件は行っており医療関係者が日常の業務をプロセスとして捉え、「人以外の要素」に着目してエラー対策を議論する良い機会となっている。日本も将来的には、そういう事をやっていくべきではないか」とFMEAの重要性を説いている。