医薬品に関するエラーの防止対策は、医療安全の中でも大きな課題である。2021年５月29日、30日「第７回日本医療安全学会学術集会」が開かれ、パネル討論会 「チームで取り組む安全な内服管理」では３施設の現状報告と総合討論が行われた。
横浜市立みなと赤十字病院における内服管理について
病棟薬剤師の配置で内服管理のトライアル実施
三上 久美子氏（横浜市立みなと赤十字病院 看護副部長 医療安全推進課長）
三上 久美子氏
当院のインシデントレポート報告（過去４年分）では、年間報告数は減少傾向にあるが、薬剤エラーの件数は変わらず、全体の３分の１を占めている。内服・外用と注射・点滴に分けると、内服・外用の方が多く、年間800件弱のエラーがある。薬剤エラーは多様な薬剤で起こっている。 無投薬・自己管理薬に関するエラーが多いが、内服薬のセット忘れや誤り、紛失なども散見される。
病棟薬剤師が配置され、配薬カートの定時処方薬の配薬を病棟薬剤師が担当するようになったとき、配薬間違いが減少するなどの効果が出た。看護師は薬剤知識が不十分だが、その背景には薬剤の後発品の多さ、類似名称がある、入院期間の短さ、一人に複数の処方が出るなどがあると思われる。対策として、当院ではハイリスク薬はすべて赤字表示にし、抗糖尿病薬も糖の字を丸で囲むなど、一目でわかるようにしている。
配薬カートを新しくするタイミングで、薬剤師、看護師、医療安全管理者でワーキンググループを立ち上げ、2020年４月から１年間活動した。WGでは（１）カートの運用方法、（２）病棟薬剤師の業務（定時処方薬の配薬セットの現状）、（３）定時処方以外の配薬業務、（４）看護師管理薬と患者管理薬、（５）現状の困りごとをテーマに話し合った。
配薬カートのセットは病棟共通で、一週間分をセット、定時処方は薬剤師がセット、定時処方以外の配薬及び中止は看護師が担当するというやり方をしてきた。中止処方薬があると、一度セットした中から取り出さなくてはならないため、手間がかかり、忘れると誤薬になる。そこで２つの病棟で１週間配薬から２日配薬に変え、中止薬の返却を薬剤師が担うというトライアルを行った。
トライアルでは配薬ミスに気づきやすい、薬剤の紛失が減少したなど、メリットも多数あったが、看護師が配薬に時間を要するなどデメリットもあった。実際にインシデントを未然に防ぐ事例があり、中止薬を薬剤師が扱うことで薬剤師の患者情報把握が進むこともわかったが、看護師の負担が大きく、現実的でないため変更はせず、今も検討を続けている。
医師の処方時間による残務があること、臨時・時間外処方の対処の負担などの問題も出された。注射薬の払い出しに関しては、これまで当日オーダーは看護師が薬剤部に注射箋を持参して払い出しを受ける方法であったが、今は薬剤部でオーダーを確認しセット後、病棟に届けられるようになった。セットに薬剤師の目が入るしくみができた。
安全な与薬業務のために定期的に話し合いを持つ機会をつくれたことは意味があり、今後もWGは継続して活動する。
主な項目 報告割合2020年
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内服薬剤エラーの種類
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配薬カートの運用方法
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済生会横浜市東部病院における内服管理について
ローカルルールの「いいとこ取り」で院内ルール作り
大原 志歩氏（社会福祉法人恩賜財団済生会横浜市東部病院 TQM センター 医療安全管理室 副室長）
大原 志歩氏
2020年度の当院のインシデント・アクシデントレポートを集計すると、年間4505枚提出された。診療科、医師からの提出は、昨年度は290枚、全体の６%を越えた。こちらについては、医療安全管理室と薬剤部門の取り組みが大いに効果があった。事象別に見ると、薬剤に関する事象の割合は変わらず30%を超えている。内容を見ても類似症例だけではない。当事者は主に看護師であるが、要因としては、６割強が「確認を怠った」と回答している。看護師だけの確認作業では限界があると考えられる。
当院の医療安全管理室は2019年度から、専従で看護師と薬剤師の２名体制（室長は兼務で医師）となった。薬剤師が専従になったことの強みを生かし、事故対策に取り組んだ。まず、専従薬剤師が看護師の薬剤に関する作業工程の洗い出しを行った。
同時期に看護部内で向精神薬の紛失が相次いだ。薬袋ごとシュレッダーにかけた、煩雑なステーションで配薬して紛失したなどの事例で、これを重く見た看護部の要望で、「看護部薬剤管理プロジェクト会議」（以下、プロジェクトと略）が立ち上げられた。
その結果、薬剤に関する相談は、医療安全管理室の専従薬剤師に集中されプロジェクトで検討される仕組みができた。プロジェクトを通じて取り組んだものとして、薬剤管理・持参薬管理がある。これは病棟でローカルルールに基づいて管理されていたが、専従薬剤師は各病棟でローカルルールの成り立ち、必要性を聞き取り、「いいとこ取り」の院内ルールを決めた。医療安全管理室に専従薬剤師が配置されたことにより、様々な成果が生まれた。
事象別発生割合
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看護部薬剤管理プロジェクト
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病棟常備薬の大幅削減
薬剤部の調剤を通さない病棟常備薬の使用によって発生する間違いを減らすことが目的。部署ごとに検討してもらった結果、３部署で19薬剤の削減・変更、20種の薬剤の撤廃、医師と相談しながら20種類を削減という成果が出た。当院は薬剤師の当直が２名から１名に減ったときに、病棟の薬剤在庫を増やした経緯があり、薬剤部門の一部からは反対があったが、協力を得ることができた。
アレルギー情報誤入力の削減
電子カルテでは入力時にアレルギー情報を正しく入力すると、禁忌薬の処方・投与やアレルギー食の提供時にアラート機能が付随している。しかし、誤入力により、誤った薬の処方やアレルギー食提供の事例が散発していた。そこで、専従薬剤師に誤入力モニタリングを１年間続けてもらった。何に一番迷うのか、どんな誤入力が生じやすいのかを分析してもらい、入力する看護師に周知徹底してもらったところ、誤入力は12%から４%以下にまで減らすことができた。
処方疑義照会の報告対象を拡大
処方疑義照会の報告対象を拡大した。これは主に研修医向けの活動として行ったものだが、疑義照会を受けた医師は必ずインシデントレポートに入力するルールを作った。照会があった薬剤のうち、誤投薬による健康被害の大きい薬に限って、研修医かどうかに関わりなく、必ず薬剤師が手書きのメモをつけてインシデント入力を促す方法をとった。月１回、薬剤部と医療安全管理室の看護師、薬剤師の３名で、疑義照会のあった処方箋を選定し、重要なものは診療部にレポート提出を促したところ、レポートが113%増加した。手書きメモは手間がかかるが、薬剤部担当者と専従薬剤師が積極的に関与してくれた。
当院では、専従薬剤師が医療安全管理室に配置されたことで、薬剤部、看護部、診療科との風通しが良くなり、様々な成果が生まれた。しかし、現在のポリファーマシーや複雑化する内服管理に現状のチームで立ち向かうのは限界があり、新たなシステム構築が必要と考えている。
菊名記念病院における内服薬管理について ―医薬品安全管理責任者の立場からー
確認不足が起こす事故をどう防ぐか
金田 昌之氏（医療法人五星会菊名記念病院 薬局長 医薬品安全管理責任者）
金田 昌之氏
2020年２月から2021年１月までの12か月間の当院におけるインシデント・アクシデントレポートを集計・分析した。
例年、医薬品関連の事象は25％程度を占め、点滴・注射薬関連と内服薬関連の事象がほぼ半々となる。調査年度はコロナウイルスの影響で患者減の月がありインシデント・アクシデントレポートが減り、内服薬関連の事象は全体の17.5%になった。内服薬関連の事象は337件あり、全体3,467件のうち9.7％を占めた。18項目に分類し、件数が多かった項目は投与忘れ91件（27.0％）、配薬カートセットミス48件（14.2％）、調剤ミス36件（10.7％）、重複投与27件（8.0％）などであった。
投与忘れでは、配薬カートに残った状態で投与忘れを発見する事例が最も多く、服用タイミングが食後・寝る前よりも、食前・食間の薬剤を忘れることが多かった。内服薬関連のミスの原因では「確認不足」と「思いこみ」が多くを占めていた。確認不足の解消のためには、看護師の与薬業務における確認項目５R（または６R）が必須だが、それだけでは解消できないのではないか。
事故レベルでは、当院の事故レベル分類に照らして最高レベル３aの事象（簡単な処置や治療を要したレベル）が３件あった。
内訳は、（１）自己管理中の患者が２回分の糖尿病薬を服用してしまった例で、軽度の血糖値低下で、ブドウ糖投与で経過観察となった。（２）内服薬の自己管理中の患者例で、PTP包装シートごと内服してしまい、食道から内視鏡で取り出した。大きな出血はなかった。（３）医師が糖尿病薬の中止を薬剤師に連絡したが、看護師に連絡されず、１回服用してしまった例。
患者の自己管理薬での事故については、その患者を自己管理の対象とするかどうか、当院基準で判断されており、基準を満たす患者にも事故が起こる。中止忘れについては、情報伝達ルールの逸脱と配薬カートセット、二つのミスが複合していた。
内服薬の投与に当たっては、食前食後など、もともと多忙な時間帯であることが多く、また行為の回数が多いため、インシデントが起きやすい。「確認不足」が多くの原因となってしまうが、視認性の改善など、患者と薬の照合がしやすい確認ツール、配薬に集中できる環境づくりや、ハイリスクな医薬品の認識が必要かと思われる。自己管理はそれ自体リスクが高いと考える必要がある。患者のADLや認知能力の適正確認はもちろんだが、リスクの高い医薬品の管理はひと工夫が必要ではないか。情報伝達によるインシデントは内服薬では多くはないが、中止・再開忘れなど影響度が高い。チームでの正しい情報伝達習慣を形成することは医療安全全般に有効であろう。
全体集計
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内服薬関連事象の集計
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当院の影響度レベル分類
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総合討論
座長: 三上 久美子氏
討論では、内服薬管理に、チームでどう取り組むかが話し合われた。会場から質問があった「研修医の処方が疑義照会となった場合はどうしているか」については、大原氏から、「研修医については、全例照会したいところだが、軟膏のグラム数などはカットしている」との答え。問題は研修医以外の医師の場合で、「疑義照会が多すぎると怒る医師もいるため、薬剤部と医療安全室の専従薬剤師の2段階でふるいにかけ、選択したものを照会している」と、疑義照会を減らす取り組みや、医師とのスムーズな連携には課題が示された。
薬剤の種類が増え、看護師がすべてに詳細な薬剤知識を持つのは限界があるとの認識から、指示を出す医師や介入する薬剤師がポイントを絞って伝える重要性が語られた。「最終的に患者に薬剤を投与する看護師が間違いを侵さないよう、この薬剤ではこれをしてはいけないということを伝えるべき」、「看護師は５R、６Rを意識的に省略しているわけではないので、確実にできる院内の環境づくりが大切」、などの議論があった。
