抗菌薬を「使う場面」かどうか考えることが重要

抗菌薬は細菌を殺したり、その増殖を抑えたりする化学療法薬で、直接炎症反応を下げる薬ではない。抗菌薬がカバーする微生物の範囲は種類によって違い、カバーする範囲が狭いものではペニシリン、第１、第２世代のセフェム、広域をカバーするものとして第３、第４世代セフェム、カルバぺネム、キノロンなどがある。抗菌薬は「強い」「弱い」ではなく、「使う場面」かどうか、使うならどの抗菌薬が適しているのかを考えることが重要である。

私の症例では、嘔吐後の誤嚥性肺炎として紹介され、抗菌薬投与で呼吸状態はよくなっているのに３日たっても熱が下がらない高齢患者が来た。呼吸状態と発熱の改善に乖離があったこともあり、肺炎の治りが悪いのではなく、他の発熱の原因を検索したところ、肝膿瘍がみつかった。この症例は経過・所見から胆管炎、肝脳膿瘍がベースにあり、その後これらに関連した嘔吐によって発生した誤嚥性肺炎であった。ただ単に効きづらいからと抗菌薬を変えても肝膿瘍をドレナージしなければ状態は改善しなかったと考えられた。このように、抗菌薬を使用する際は病態が何かを明確にする必要がある。抗菌薬を使うなら、微生物の種類を推定、特定して、これをカバーするからこの抗菌薬が必要であるという視点を持つことが重要である。

「抗微生物薬適正使用の手引きダイジェスト版」の活用を

ダイジェスト版表紙
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急性気道感染の病型分類のイメージ
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厚生労働省が制作した「抗微生物薬適正使用の手引きダイジェスト版」は、基礎疾患のない学童期以降の小児から成人までを対象に作られたものである。抗菌薬が不要な状態と、抗菌薬が必要な場合の初期治療に関して記載がある。

ここでいう基礎疾患には、感染症にかかりやすいという観点から、ステロイド剤や免疫抑制薬を使っている人、人工透析を受けている人などが含まれる。

急性気道感染症の診断と治療

一般に「かぜ」と診断される急性気道感染症のうち、普通感冒は、はな、せき、のどの症状があるが、ウイルス性で自然軽快する。抗菌薬は使う必要がないが、全てのウイルスを同定するのは現実的でなく、自然軽快するかどうかは診断時に経過・所見から予想するしかない。

「かぜを引いた」といって受診した患者に対して、抗菌薬が必要かどうかを判断するうえで注意すべき症状、病歴は次のようなものがある。

上・下気道症状がない場合

高熱のみ

安易にかぜとせず、「敗血症」の可能性を考える。敗血症はJAMA（Journal of the American Medical Association）の定義では、（1）呼吸数22回以上、（2）意識障害、（3）収縮期血圧100mmHg以下のうち、２つ以上を満たす場合となっており、患者のバイタルサインをみることが大切である。

悪寒戦慄

寒気には薄い～厚い毛布をかければおさまるタイプと、毛布をかけてもガチガチ震えてしまうようなタイプがある。後者の場合は、「菌血症」の可能性が高い。

症状が二峰性

初めはウイルス性感冒だったものが、一旦おさまる頃に再度症状(咳、発熱など)が増悪してくような経過があれば、細菌性の病態が合併している可能性がある。

上・下気道症状がある場合

急性副鼻腔炎の診断と治療

急性副鼻腔炎の大多数はウイルス性である。自然軽快する軽症の細菌性に抗菌薬は不要で、成人で中等症、重症の細菌性副鼻腔にのみ抗菌薬を検討する。

診断基準としては、顔面痛・前頭部痛、10日以上続く38℃以上の高熱などがある。ターゲットの微生物を特定するのは難しいが、頻度として肺炎球菌が多いため、成人ではアモキシシリン内服を５～７日間使用する。学童期以降の小児では、遷延性または重症の場合のみ、アモキシシリン内服を検討する。

インフルエンザ菌、モラキセラ・カタラーリスなど、別の菌の場合もあるが、副鼻腔はもともと無菌の清潔な臓器ではないから、基本的に細菌性副鼻腔炎も菌の根絶をめざす必要はない。

急性咽頭炎の診断と治療

急性咽頭炎もほとんどがウイルス性で、細菌性でも自然軽快するものがあり、抗菌薬の適用はない。細菌性としてはA群β溶血性連鎖球菌（GAS）の可能性を考え、スコアリングをチェックする。この点数が２～３点のとき、迅速抗原検査または培養検査をし、陽性であればアモキシシリン内服などの抗菌薬投与を検討する。これは、リウマチ熱や扁桃腫膿瘍を予防するためである。ペニシリンのアレルギーがある場合で、アナフィラキシーを起こしたことがある、発疹の経験があるという場合は他の薬を使う。選択肢としては第１世代薬のセファレキシン、クリンダマイシンなどがある。

Modified Centor score
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急性咽頭炎はのどの痛みがあるが、嚥下痛のないのどの痛みには、生命にかかわる病気が関係していることがあるため、注意が必要である。

Red Flag

心筋梗塞の狭心痛、急性大動脈解離、くも膜下出血で主訴が咽頭痛ということもある。炎症の痛みはある程度の時間で現れるが、これらの痛みは突然発症がほとんどであるから、いつからの痛みかを聞く。

のどの痛みが人生最悪の痛みでつばが飲み込めない、嗄声、開口障害は、のどの奥に強い炎症があるのが原因で、細菌性として抗菌薬を検討する以外に、ドレナージなどの処置を必要とするものがないかどうかの病態の検索を推奨する。

急性気管支炎の診断と治療

咳が主症状の病態を有する急性気道感染症が急性気管支炎で、多くが自然軽快するウイルス性であるため抗菌薬投与は行わないことが推奨される。肺炎との鑑別は、バイタルサインの異常（38℃以上、脈拍100回/分以上、呼吸数24回/分のいずれか一つ）、または胸部聴診所見の異常を確認し、異常があれば肺炎が疑われる。肺炎でも病原体ごとに抗菌薬の選択が必要になる。

急性下痢症の診断と治療

下痢を伴う感染性腸炎は、「お腹のかぜ」と言われることがあるが、その治療で完治しない患者を診るときは本当にこの診断でよいかどうか見直す必要がある。急性腸炎では基本的に抗菌薬は必要ないと考えるが、脱水の治療、重症度、基礎疾患などから個別に判断する。「手引き」のRed Flagを参考にしてほしい。

私の症例で高熱と嘔吐、下痢で、整腸剤を処方されたが改善しなかった男性患者がいた。SpO₂は94％で右肺所見に音が聴こえたため、問診すると１週間前に温泉に行ったことがわかり、抗原検査でレジオネラ肺炎と判明した。レジオネラ肺炎では初期に腸炎症状だけが目立つことがしばしばある。

また、高熱で脈拍134回/分と速く、腸炎のような症状を何度も繰り返し、抗菌薬を出されていた患者は、甲状腺が腫れておりバセドウ病による甲状腺クリーゼであった症例もある。

発熱、下痢、皮疹の症状を訴えるときは渡航歴を必ず聴く。渡航先によっては、かぜと思えるような症状でも、熱帯熱マラリアの場合もある。

下痢症状は感染症か非感染症か、腸管外か腸管内かにより、さまざまな鑑別疾患があるため、慎重に診断する必要がある。臨床像でみると、小腸型では通常、抗菌薬は不要で、ノロウイルスも抗菌薬は不要である。大腸型のカンピロバクター、サルモネラ菌などでは小腸型と比べ抗菌薬が適応になることが多いが、抗菌薬を使っても下痢の期間を一日短縮するぐらいの恩恵しかないというデータもあり、患者の基礎疾患によって抗菌薬の処方を検討する必要がある。

多剤耐性菌コントロールには標準予防策が重要

米国医療疫学学会（SHEA）の多剤耐性菌コントロールのガイドラインは７項目ある。

「多剤耐性菌のコントロール」
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抗菌薬の適正使用により耐性菌感染症は減るというデータ（Lanset　ID 2017；17：990-1001）がある。多剤耐性グラム陰性桿菌（CREなど）の感染や定着が51％減少し、クロストリジウム・ディフィシル（C.difficile）も32％減った。

他の感染対策を併用することで、より大きな効果が得られる。同じ研究では、抗菌薬適正使用により耐性菌感染症は全体で17％減少したが、他の感染対策を併用すると31％減少し、手指衛生改善プログラムの併用で66％減少した。

耐性菌は検査して陽性になったものだけ存在しているわけではない。未検査、潜伏期間、ウインドウ期、未知の病原体もある。救急搬送の病院は特にそうだが、すべての患者が感染源である可能性があると考え、耐性菌対策以前の感染標準予防策が非常に重要である。

標準予防策

（1）手指衛生

医療スタッフはプロの手指衛生をすべきで、アルコール製剤による消毒が基本。アルコール製剤は殺菌効果が高く、携帯用を持っていればカンファレンスのときでも、歩きながらでもできる。石けんと流水による手洗いは汚れを落とすのが目的。５回のうち１回ぐらい、石けんと流水で汚れを落とすとよい。石けんは固形の場合、抗菌薬入りであっても置き場所で菌が増殖する。

手指衛生の指導

WHOの提唱する手指衛生のタイミング
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MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）はSCCmec遺伝子という耐性遺伝子を持ち、ヒトの手を介して水平に拡大する。世界中のMRSAは、最初は８つぐらいの菌株だったものから広がったものと言われている。

MRSAに感染した患者がいる場合、菌が伝幡しやすい高頻度接触面とは、患者のベッド周り、モニター、テーブルなど。回診で患者に触れるときは毎回、手袋の着脱を行う。大勢での回診などは、感染予防からすると非常に危険だ。外来ではキーボード、聴診器などが高頻度接触面。机にアルコール製剤と第四級アンモニウム塩のクロスを置き、使用毎に消毒するとよい。

どうしてアルコールなのか
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服装もたいせつ
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手指衛生の量的評価法としては、アルコール製剤の使用量のカウントがある。質的評価としては、手洗いで蛍光塗料が落とせるかどうかをチェックして、自分の洗い方を見直すなど、教育を徹底する。手指衛生は何点なら合格と言えるものでないため、スタッフが自分で気をつける習慣をいかに作るかが重要だ。

なかなか手指衛生が守られない現状から、米国CDCは「患者さんと面会の方へ」というパンフレットを作り、患者に手洗いを呼び掛けるだけでなく、医療スタッフにも手を洗ったかどうか確認するよう推奨している。

（2）個人防護具

体液、血液、便、尿などに触れないように、防護具の着脱を訓練する。とくに外すときに汚染するリスクが高くなる。他者が観察していると、個人防護具を外すときの汚染率が下がるためエボラ熱のような感染率の高いものは、二人１組で観察し合う。

多剤耐性菌のコントロールで重要なこと

2014年の大阪医療センターのカルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）のアウトブレイクは３年間続いた。汚染の原因は内視鏡の側視鏡部分の洗浄不良だった。専門スタッフでない者が洗浄していた。対策として行ったことは、全患者のスクリーニング検査（便）、検出者の個室・コホート隔離、ドレーンや尿カップの単回使用化、標準予防策の徹底、尿量測定／蓄尿の中止など、大変な労力が必要だった。

CRE、VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）はプラスミドを介して水平伝幡し、便に定着するという特徴を持つため、一度、菌が検出されたら抑えることは非常に困難になる。隔離による感染対策は限界があると考えたほうがよい。隔離（個室）は患者を不安にさせ、治療への満足度が下がるなどのデメリットもある。現場のナースも個人防護具の着脱など、負担が大きく、お金もかかる。

薬剤耐性菌を検出したときに重要なことは、いち早く情報を共有すること。ことの重大さを全職員に理解させることだ。

最大の予防策は抗菌薬の適正使用と、標準予防策としての手指衛生、感染対策であることをさまざまな方法で教育してほしい。