第6回医療の質・安全学会学術集会が、平成23年11月19日（土）、20日（日）、東京ビッグサイトで開催されました。参加した読者より、河野龍太郎先生による教育講演についてレポートが届きましたので紹介します。

「竹やり精神型安全」では追いつかない

• 横浜市大患者取り違え事件では、取り違えられた患者は他人の名前に返事をした
• 常識では、他人の名前を呼ばれても返事はしないが、医療現場では、他人の名前を呼ばれて返事をする患者がいることは、よく知られている
• 注意力が足りないのではない。そのような前提に立ち、「システム」として、患者の識別方法を規定しておくべきである

ヒューマンエラーとは何か？どう防ぐか？

• システムの許容範囲を逸脱する判断や行為のこと
• 人間の行動がある期待された範囲から逸脱したこと
• 必要な行動をしないエラーとやるべき行為と違う行為の実行のエラー
• 行動を理解することが必要である
• 心理学者レヴィン（Lewin）の行動の法則
  B＝ｆ（P, E）
  • B：Behavior（行動）
  • P：Person（人）
  • E：Environment（環境）
  人間の行動は、人間自身と環境との関数関係によって決まる
• コフカの考え
  ヒトは、現実空間（物理的空間）を見て、それを頭の中で理解し「心理的空間」に置き換えて理解している（マッピング）。従って、エラーした本人は、正しいと思って行動している。ミスは、マッピングの失敗と考えられる
• 医師は、目の前の患者をみながら、検査値、画像などを頭に思い浮かべ、治療すべき患者をシミュレートしている。正しい情報がなければ、正しい診断・治療はできない
• ヒトは、まわりの全ての情報を取り入れているわけではない。例えば、見たいもののみを見、聴きたいもののみを聞いている
  従って、聴きたいことを聞かせない→航空管制では、Ｂ、Ｄは「ビー、ディー（同じ破裂音）」ではなく、「ブラボー、デルタ」とフォネティック・コードを使う
  また、指差呼称（指差しだけより事故が少ないことが証明されている）やコミュニケーション（Read back や Hear back による内容確認）も重要。「半筒（ハントウ）」が「三筒（サントウ）」として伝わってしまうこともある
• 飛行機や原発では、全ての情報がコックピットや中央制御室の前面に掲示され、同時に全ての情報を見ることが出来る。今後、医療においてもそのようなシステムが重要

1人で仕事を完結する時代は終わった。そのためには、情報共有が重要である

本日の結論：医療の安全は本当に実現できるのか？⇒国家レベルで取り組まなければ難しい