療養に用いられる用具は『諸物品』として取り扱われており、薬事法の『医療用具』には該当しない。そのため、これまでインシデントや事故が表面化する事がなかった。また、メーカー1社の市場占有率が高いために競争が起こりにくく、安全性による差別化が十分になされてこなかった。また、療養環境において製品が利用され...

以前このコーナーで「高齢者の転倒防止策」を取り上げた。その記事の中で、「1998年から2000年にかけて、全国社会福祉協議会が特別養護老人ホームに対して行った調査によると、事故やヒヤリ・ハット体験の中で転倒が最も多い」ことが報告されている。 その転倒が起こる背景の一つとしてベッドの不備があり、転倒...

2月1日に起きた米スペースシャトル「コロンビア」の空中分解、墜落事故から半月あまりが経過した。米航空宇宙局（NASA）が設置した独立事故調査委員会による事故原因の解明が続けられているが、いまだその理由はわかっていない。しかし、2月4日付の日経産業新聞によると、事故の背景にはNASAが推し進めてきた...

輸血を行う際に、指紋で患者本人かどうかを確認するシステムを川澄化学工業（東京都品川区）が開発した。指紋は同じものが２つとないと言われている。その究極の確認方法とも言えるシステムとはいったいどのようなものなのか。 システムはバーコードスキャナー付の情報端末と、指紋照合装置、ラベルプリンターで構成され...

医薬品に関連する事故やヒヤリ・ハット事例の中には、「薬剤名が似ていた」「薬剤の色や形が似ていた」という理由によるものが増えている。最近は処方せんを発行する場合に、処方オーダーリングシステムを活用する医療機関が増えているが、うっかり医薬品の文字を読み違えるという事故も起こっているようだ。東京医科歯科...

「失敗学」で有名な工学院大学の畑村洋太郎教授によると、失敗時の怖さを学ぶことが事故の防止に役立つという。ＪＲ東日本が11月に開設した「事故の歴史展示館」は、社員に事故の怖さや社会的影響を体験させるユニークな研修施設だ。残念ながら一般には公開されていないが、同社安全対策部の木村吉宏副課長にその概要と...

９月にオープンした県立静岡がんセンターにある「あすなろ図書館」は、全国初の専任司書が常駐する患者図書館として注目されている。インフォームドコンセントやセカンドオピニオンが叫ばれて久しいが、患者が納得して治療に参加するのに役立ちそうだ。コミュニケーション不足による誤解も減るかもしれない。 ＢＧＭが静...

医療事故を防止しようと、ヒヤリ・ハット報告書の収集分析やマニュアルを作成する医療機関は増えつつある。しかし、それらをいかに現場に根付かせるかが課題だ。佐野厚生総合病院（栃木県佐野市、485床）で行われている「ヒヤリ・ハット劇場」は、事故防止策を視覚に訴えるとともに、実際に体感することで効果をあげて...

国民生活センターによると、2000年４月に介護保険制度が始まってから、利用者や家族からの介護事故に関する相談が増えているという。現在は介護事故に関する全国的なデータはないが、都道府県単位でその実態を把握するところが現れ出した。 統一書式で介護事故の状況を把握 介護保険の指定サービス事業者は、事故が...

９月11日、第29回国際福祉機器展（H.C.R2002）の特別セミナーとして「高齢者の転倒を防ぐ」（主催：保健福祉広報協会）が東京ビッグサイトで開催された。転倒は医療事故の中でも発生の頻度が高い事故である。そこで、今回は同セミナーの内容を紹介したい。 リスク要因の把握とADLの評価が不可欠 諏訪赤...