患者の権利意識の高まりもあり、最近は診療録（カルテ）などの開示を求められる機会が増えつつある。医師の診療行為が記載されている診療録は、医療訴訟の際にも身の潔白を証明できる証拠となる。そこで、「上手い！と言われる診療録の書き方」（金原出版）、「実例で示す外来診療録の書き方のコツ」（永井書店）などの著書がある、立川メディカルセンター（新潟県長岡市）の顧問で医学博士の田村康二氏にリスクマネジメントという観点から、どのような事に気をつければよいのか、診療録の書き方について話しを聞いた。
Ｑ．ご著書を執筆するにあたり、さまざまな医師の診療録をご覧になったそうですが、その内容はいかがでしたか。
とにかく読めないものが多かったですね。字の汚さだけでなく、ドイツ語や英語交じりのもの、独自の省略語で記載してあるものなど、本人やその担当科の人にしか解読できないようなものがほとんどでした。ドイツ語や英語も決して正確な記載ではなく、各自が勝手な思い込みで使っているものなどもありました。診療録を第三者にわかるように書こうなんて、思っていないのは明らかでした。これは、診療録が医師の個人的なメモ、あるいは備忘録程度にしか捉えられていないからです。だから、それぞれの医師が必要だと思うことを、自分流に書いてきた。それで何のお咎めもなかったのです。
Ｑ．それは意外です。書き方のルールはないのですか？
法規では、医師の診療行為を診療録に書くという決まりはありますが、どのように書くかは決められていません。「診療を受けた者の住所、氏名、性別および年齢」「病名および主要症状」「治療方針」「診療の年月日」を記載するように定められていますが、それをどう書くのかは示されていないのです。
そもそも私が本を書こうと思ったのは、以前に在籍していた山梨医科大学が、厚生省（現厚生労働省）による社会保険医療担当者の特定共同指導を受けたのがきっかけでした。その時に、診療録の不備を強く指摘されたのです。当時、私は情報管理を担当していたので、その改善を医師に依頼しましたが、一向に改まらなかった。そこで大学の教育担当の医師に聞いてみたら、診療録をどのように書けば良いかを知らないという事だったのです。診療録の書き方を学ぶ手本さえない事がわかりました。つまり、誰も正式に書き方を教わった事がないのです。
本来、診療録は医師の診療行為の全てが記載してあるものですから、それら情報の蓄積は医学会にとって重要な役割を果たします。ましてや最近は、チーム医療が重視されていますから、医師だけでなく、看護師や薬剤師などさまざまな職種が情報を共有化する必要性もあります。診療録を見れば、医師が何を考え、何をやっているのかがわからなくてはならない。チーム医療を推進していくならば、最低限、誰が見てもわかるような記載でなければなりません。最近は、患者や家族からも情報開示の請求が行われている時代ですからね。
Ｑ．ご著書を執筆するにあたり、さまざまな医師の診療録をご覧になったそうですが、その内容はいかがでしたか。
まず、誰もがわかる日本語で書くことが基本です。そうすれば、患者から開示請求があった場合でも、わざわざ説明する時間を省くことが出来ます。とはいえ、医学用語は英語が基本ですから、日本語に訳しにくいものもある。最新の医療技術も米国から入ってきますから、それらを全て日本語訳していくのは至難の業です。それに日本語は省略化しにくいという欠点もあります。課題が多いのは確かですが、せめて最低限、医学辞典に記載されいる用語は日本語で書くことです。
用語の使い方も統一する必要があります。例えば、「脈が時々乱れる」「やや良くなった」と記載する場合の、「時々」や「やや」はどの程度を指すのか。科学的な裏づけが必要です。
これら用語の曖昧さは、医師が患者に対して発する言葉にも多く見受けられます。「健康日本21フォーラム」が首都圏在住の男女500人を対象に行った調査結果によると、医師と患者の言葉に対する受け止め方に大きな違いがある事がわかりました。例えば、「酒を控えるように」と医師が言った場合、「全く飲んではいけない」と思った患者が21.0％、「週２回の休肝日が必要」が40.8％、「1日おきに飲めばよい」が37.6％、「ビール1本なら飲んでも良い」が0.6％でした。つまり、患者は様々な受け止め方をするものなのです。日本人は断定的な言い方を嫌がる傾向がありますから、婉曲的な表現をしがちです。しかし、この調査結果からもわかるように、数量、時間、質などを具体的に伝える必要があります。飲酒を例に挙げるならば、「酒は飲まないでください」「1週間に1回ならば飲酒しても良いですよ」と言わなくてはならないのです。診療録においても、曖昧な表現を避けなければならない理由がおわかりだと思います。
Ｑ．電子カルテ化も進みつつある昨今ですが、望ましい診療録の書き方があれば教えてください。
まずは、診療録の形式を統一することが必要です。現在は各医療機関によって形式が異なっていますが、規格化されるようになれば、書き方も統一されると思います。その意味でも、患者の解決すべき問題別に症状や、診察・検査所見、考察などを記載するPOMR（Problem Oriented Medical Record、問題志向型診療記録）をお勧めします。
POMRはチーム医療を行う場合に、全ての医療従事者が活用出来る記録方法でもあります。多くの目が行き届くようになれば、医療事故も未然に防げるかもしれません。もちろんこの書き方に限定する訳ではありませんが、現状ではこれ以上のものはないと考えています。
他に、リスクマネジメントという観点から言えば、既往のアレルギー、薬剤アレルギー、薬剤禁忌、併用薬なども必ず記入する必要があります。
私の友人である医師は、医療訴訟で争い勝訴しました。診療の過程を詳細に診療録に書いておいたのが認められたからでした。つまり、必要事項が記載されているか否かが裁判の判定資料になるのです。
これまでに述べたように診療録の記載方法には課題が多いのですが、厚生労働省による法制化を待つまでもなく、医師自身がその質を高めるように取り組んでいって欲しいと願っています。
田村康二医学博士。元山梨医科大学名誉教授。
現在は、医療法人立川メディカルセンターの顧問。
