東京高等裁判所令和４年３月２２日判決　判例時報２５６８号４８頁

（争点）

1. 医師に過失（再挿管後の確認義務）があったか否か
2. 過失と本件遷延性意識障害との間の相当因果関係の有無

＊以下、原告を◇、被告を△と表記する。

（事案）

平成２２年１１月３０日、Ａ（手術当時３４歳の女性・会社勤務）は、一般財団法人であるＺの開設する病院（以下「△病院」という。）の形成外科を初診し、同日以降、同病院の形成外科及び耳鼻咽喉科を受診し、左不完全口唇裂、外鼻変形との診断のもと、両科の合同により、鼻中隔矯正術、下鼻甲介粘膜切除術及び外鼻形成術の実施が計画された。

Ａは、平成２３年２月１８日（以下、時間については特段の断りのない限り同日のこととする。）、△病院に入院し、Ｐ_２医師（麻酔科専門研修医）及びＰ_４医師が実施した全身麻酔下で、手術を受けた。

Ａは、同日午後２時４分頃、手術室に入室し、午後２時５２分頃から午後３時３５分頃耳鼻咽喉科医による手術が実施され、終了した。午後４時１分頃から午後５時４８分頃、形成外科医による手術が実施され、終了した。

午後６時７分頃、Ｐ_２医師は、Ｐ_４医師とともに、Ａが、痛み刺激なく開眼し、呼び掛けに対して左手で握り返す動作が可能であること、開口が可能であること、舌を出すことができること、嚥下反射及び咳反射があること、自発呼吸があり、深呼吸が可能であることを確認した。また、午後６時６分頃から７分頃までの間、ＳｐＯ_２は１００％で一定しており、ＥｔＣＯ_２はおおむね３５ないし３７mmHgの範囲であって、その他、異常な血圧や心拍数等は認められなかった。この際、筋弛緩モニターの使用はされなかった。

Ｐ_２医師は、同時刻頃、気管チューブを抜管した。Ａは、午後６時１１分頃に手術室を出た。

午後６時１５分頃、Ａは回復室に到着し、生体情報モニターが装着され、血圧、脈拍、心電図、ＳｐＯ_２などの計測が開始された。

午後６時１６分頃、酸素投与が開始され、ＳｐＯ_２は１００％であった。Ｐ_４医師が、Ａに痛みがあるか確認したところ、Ａは首を横に振る動作をした。

午後６時１７分頃、ＳｐＯ_２が９０％台前半に低下したため、Ｐ_２医師と看護師が、Ａに深呼吸を促すとともに、肩を叩くなどの刺激を与えながら声掛けをしたが、Ａの反応はなかった。

午後６時１８分頃、Ｐ_２医師が用手的に下顎を挙上して気道確保を行った上で、アンブ蘇生バッグによる手動換気を試みたが、Ａには、本件手術により鼻に綿球が詰められていたことから、アンブ蘇生バッグを押し当てることが困難であり、十分な換気は得られなかった。

午後６時１９分頃、回復室前の廊下にいたＰ_１医師（麻酔科医・麻酔科部長）が加わった。Ｐ_１医師は、Ａにアンブ蘇生バッグによる手動換気を試みたが、やはり換気困難であったため、酸素化を図るために気管挿管が必要であるとの判断がされた。Ｐ_１医師およびＰ_２医師は、Ａの口からピンク色の泡沫状分泌物が溢れ出ていたが、Ａには歯を食いしばるように力が入っており、開口が困難な状態であったことから、開口が可能な状態になるよう、ロクロニウム５０ｍｇを静注した。

午後６時２０分頃、Ａの開口が可能な状態になったため、Ｐ_２医師が、気管チューブによる気管挿管を試みたが、依然として泡沫状分泌物が著明であり、視野の確保が困難であったため、Ｐ_１医師と交代し、Ｐ_１医師は、視野の確保が困難で声門の確認ができなかったことから、盲目的に本件再挿管を行い、完了させた。挿管の深さは、成人女性の標準である２１ｃｍ程度とされた。

挿管後、Ｐ_１医師は、用手換気の際の加圧によって左右対称に胸郭が上がること、５点聴診（心窩部、両鎖骨下、両腋下）によって、心窩部で空気流入音がなく、胸部では音量は小さいが呼吸音があり、左右差がないことを確認し、これらのことから肺に空気が入っているものと判断し、さらに、Ｐ_２医師とその頃、回復室に駆け付けていたＰ_３医師（集中治療室専従の麻酔科医）も同様に聴診を行い、肺に空気が入っていると判断した。また、Ｐ_１医師、Ｐ_２医師及びＰ_３医師は、呼吸時に気管チューブ内に水滴があることを確認し、正しく気管挿管がされたと判断した。この際、カプノメーターの使用はされなかった。また、午後６時１７分頃から低下していたＳｐＯ_２は、本件再挿管後も上昇することはなく、むしろ、ＳｐＯ_２の大幅な低下を示す警告音が鳴り響いた。

その後、気管チューブの内部を伝って多量の泡沫状分泌物が逆流し、Ａの顔に付着したため、気管チューブを口に固定するための粘着テープを貼付することができず、医師や看護師らが交代で気管チューブを手で押さえて固定した。

午後６時２３分頃、心拍数は６４回／分となり、血圧は６１／４７ｍｍＨｇとなり、午後６時２８分頃、ＰＥＡ（無脈性電気活動。心停止の一種であり、心電図上は波形を認めるが、有効な心拍動がなく脈拍を触知できない状態をいう。その原因として、心室の収縮を妨げる病態、例えば循環血液量減少、低酸素血症、心タンポナーデなどの存在が考えられ、一般的な心肺蘇生と同時に、原因疾患の検索とその治療を要することが多いとされている。）となり、心臓マッサージが開始された。なお、Ｐ_１医師らは、本件患者がＰＥＡとなった後も、本件再挿管により気管チューブが気管内に挿入されているものと考え、後記のとおり胃膨張が認められるまでは、気管支ファイバースコープの準備を指示することはなかった。

午後６時３４分頃、ＰＣＰＳ（心肺の機能を補助する装置）の準備中、胃膨満が認められたため、Ｐ_２医師は、食道挿管を疑い、気管支ファイバースコープの準備を指示した。本件手術当時、気管支ファイバースコープは、回復室のある区画に隣接する区画にあるＩＣＵの機材室に置かれていた。その後もＡのＰＥＡの状態は継続した。

午後６時４４分頃、Ｐ_２医師は、気管支ファイバースコープにより確認したところ、食道粘膜と思われる所見が認められたことから、食道挿管になっているものと判断し、気管チューブを抜去した。

午後６時４７分頃、Ｐ_１医師が、エアウェイスコープによる挿管を試みるも、泡沫状分泌物が著明で、視野の確保が困難であったため、挿管できなかった。

午後６時４８分頃、Ｐ_１医師が、声門上器具であるiーＧｅｌを挿入し、換気良好となったことを確認した。

午後６時５１分頃、心拍が再開し、ＳｐＯ_２が１００％であり、午後６時５５分頃心臓マッサージが再開され、午後６時５７分頃、ＰＣＰＳが開始された。

午後７時１５分頃、瞳孔が散大し、対光反射はなかった。

午後７時２４分頃、Ｐ_２医師が、喉頭鏡を使用して気管挿管を実施し、Ａは午後７時４５分頃、ＩＣＵに移動となった。

Ａは、ＩＣＵに入院し、呼吸管理や栄養管理を受けていたが、平成２４年１２月２４日頃から、乏尿、腹部緊満が出現し、膀胱内圧が上昇して、腹部コンパートメント症候群との診断を受け、昇圧剤、利尿剤、輸液管理等によって循環の改善が図られたが、同月３１日未明から血圧が低下し、平成２５年１月１日に心停止となり死亡した。

Ｔ大学大学院法医学教室のＮ医師は、「死亡の原因」の欄に、「（ア）直接死因　脳死に伴う多臓器不全」「（イ）（ア）の原因　食道挿管による低酸素脳症」と記載し、「死亡の種類」の欄の「６　窒息」に丸印を付し、「外因死の追加事項」の欄に「傷害が発生したとき　平成２３年２月１８日午後６時２０分頃」「傷害が発生したところの種別　病院」、「手段及び状況　気道内挿管のつもりが食道挿管となったと思われる。」と記載した死体検案書を作成した。

そこで、Ａの父母である◇らは、Ａが死亡したのは、△病院の医師らに（１）Ａから麻酔薬等の影響がなくなっているかどうかを十分に確認すべき義務があったのに、これを怠り、Ａの覚醒が不十分であったのにＡから気管チューブの抜管（本件抜管）をした過失、（２）本件抜管後にＡが呼吸抑制の状態になったことに対し、その原因を究明し、原因に応じた処置をすべき義務があったのに、本件患者の呼吸抑制の原因を究明することなく、原因に応じた処置であると考えられる用手的な気道確保及び口腔内分泌物の吸引もせず、合理的な理由なく呼吸抑制作用のある筋弛緩薬であるロクロニウムを投与した過失、（３）その後、呼吸維持のために視野を確保できないまま気管挿管が試みられたところ、本件再挿管時に正しく気管挿管がされているかどうかを十分に確認すべき義務があったのに、これを怠り、気管チューブが食道に入った食道挿管の状態となっているのに気管挿管がされていると判断した過失があり、これらの過失の結果、Ａが遷延性意識障害に陥ったとしてその当時に△病院を開設していたＺから本件に関する債務引き受けをした△（学校法人）に対し、債務不履行又は不法行為に基づく損害賠償請求をした。

原審（東京地方裁判所令和元年５月２３日判決）は、医師らには過失が認められないとして◇らの請求を棄却した。これを不服として、◇らは控訴し、控訴審において、（４）本件再挿管は盲目的にされたものであるところ、本件医師らには本件再挿管後に患者の血中酸素飽和度（ＳｐＯ_２）が上昇しなかったことから気管チューブがＡの食道に挿入されていること（食道挿管）を疑い、この挿管が正しくされているかどうかを直ちに確認すべき義務があったのに、これを怠り、気管挿管がされていることを前提とした措置を継続した過失があり、この過失の結果、Ａは本件遷延性意識障害に陥った旨の主張を追加するとともに、予備的請求として、仮に上記（４）の過失とＡの遷延性意識障害の間に相当因果関係の存在が認められないとしても、上記（４）の過失がなければＡに遷延性意識障害が残らなかった相当程度の可能性があったのに、Ａはこの可能性を侵害されたとしてこれによる慰謝料の支払いを求める訴えを追加した。

（損害賠償請求）

患者遺族の請求額：

１億１５７５万９８２４円（主位的請求および予備的請求）
（原審内訳：後遺症等慰謝料４１２０万円＋成年後見人報酬４０万円＋逸失利益５７６３万６２０４円＋遺族固有の慰謝料２名合計６００万＋弁護士費用２名合計１０５２万３６２０円）
（控訴審での主位的請求の内訳：原審内訳と同じ
控訴審での予備的請求の内訳：慰謝料１億１５７５万９８２４円）

（裁判所の認容額）

認容額：

６００万円
（内訳：本件遷延性意識障害に至らなかった相当程度の可能性を侵害されたことに対する慰謝料６００万円）

（裁判所の判断）

１　医師に過失（再挿管後の確認義務）があったか否か

この点について、控訴審裁判所は、本件再挿管後の確認義務の内容及び本件医師らの過失について以下のように述べました。

気管挿管ができており、ＳｐＯ_２が上昇しないのは陰圧性肺水腫によるものであるとの本件再挿管時及びその直後における医師らの判断は、いずれも必ずしも確実性の高い多数の所見に基づく確定的なものであったとまではいえず、その時点で可能かつ相当な方法による確認の結果に基づく暫定的なものとみるのが相当である上、一般的に急変時の気管チューブの挿入が必ずしも気管への挿管として完全かつ固定的なものとはならず、挿管後の体動や体位変換等により滑脱するなどして食道挿管になる可能性が一定程度ある中で、盲目的に行われた本件再挿管につき、その可能性をＰ_１医師らは認識し、又は認識することができたものといえ、他方で、抜管後に陰圧性肺水腫を発症する可能性はかなり低いこと等に照らすと、Ｐ_１医師らは本件再挿管時及びその直後の上記の暫定的な判断を踏まえつつ、その後も、当該挿管が食道挿管となっている可能性を常に想定して念頭に置きながら、本件患者の状態を継続的に観察し、各時点における本件患者の状態及びその変化に応じて、気管チューブの挿入状態の確認をするための措置を適時に講ずべき注意義務があったものというべきであると判示しました。

そして、本件再挿管による酸素化の効果の有無を見極めるために一定の時間を要するとしても、本件患者の心拍数が６４回／分、血圧が６１／４７ｍｍＨｇとなって循環虚脱の状態（ショック状態）に陥った午後６時２３分頃から、遅くともＰＥＡ（無脈性電気活動）となった午後６時２８分頃までの間には、Ａの状態が急速に悪化したものといえるから、Ｐ_１医師らにおいて、この間の時点で気管チューブの挿入状態を確認するために必要な措置を講ずべき注意義務があったものと解するのが相当であるとしました。

しかるところ、Ｐ_１医師らは、Ａが、午後６時２３分頃に循環虚脱に陥り、更に午後６時２８分頃にＰＥＡとなった後も、午後６時３４分頃に胃膨脹を認めるまでの間、気管チューブが気管内に挿入されているかどうかの確認をするために必要な措置を講じなかったものであり、この点についてこのような注意義務に違反した過失があったものと認めるのが相当であると判断しました。

２　過失と本件遷延性意識障害との間の相当因果関係の有無

この点について、控訴審裁判所は、次のとおり述べて、因果関係を否定しました。

医学的知見を総合すると、脳は虚血や低酸素状態に対して最も脆弱な臓器であって、一般に、心停止が５分間程度以上継続した場合には、脳が不可逆的な損傷を受ける可能性は相当に高いものと認めるのが相当であり、低酸素状態や心停止が１０分間以上継続した場合においても予後が良好であった事例は一定数見られるものの、例外として少数の事例にとどめるものといえる。しかるところ、Ａについて、循環虚脱に陥った午後６時２３分頃に気管支ファイバースコープの準備を指示したとしても、ＡがＰＥＡとなってから換気が確保されるまでに約９分間が経過するものと考えられ、ＰＥＡすなわち心停止の状態は５分間を超えてその２倍に近い時間にわたって継続することとなる。

そうすると、Ｐ_１医師らにおいて、Ａが循環虚脱に陥った午後６時２３分頃に直ちに食道挿管を疑い、挿管の状態を確認するために気管支ファイバースコープの準備を指示したとしても、これによって、本件遷延性意識障害を残さなかった高度の蓋然性があったと認めることは困難であり、Ｐ_１医師らによる本件再挿管後の確認義務違反とＡの本件遷延性意識障害の発症との間の相当因果関係の存在が証明されているとは認められないといわざるを得ない。

以上から、控訴審裁判所は、上記（控訴審裁判所の認容額）の範囲で◇の請求を認め、その後判決は確定しました。