大阪高等裁判所令和３年１２月１６日判決　判例時報２５５９号５頁

（争点）

適切な時期に帝王切開の実施を決定しなかった注意義務違反があったか否か

＊以下、原告及び被控訴人を◇、被告及び控訴人を△と表記する。

（事案）

◇_３は、東京都内に在住していたが、里帰り出産を希望して、平成２２年（以下、特に断らない限り、月日のみの記載は平成２２年のそれを指す。）２月２４日（妊娠１７週６日）、大阪市内に所在する△医療法人の開設する病院（以下、「△病院」という。）を初めて受診し、分娩予定日を７月２９日として入院の予約をした。

◇_３は、東京都内の医療機関を受診していたが、５月、切迫早産と診断され、早めの帰省を勧められた。

帰阪した◇_３は、５月３１日（妊娠３１週４日）、△病院を受診し、以後、定期的に診断を受けた。

７月１２日（妊娠３７週４日）には、分娩監視装置が装着され、リアクティブ（胎児の健康状態は良好）と評価された。

◇_３は、７月１６日（妊娠３８週１日）午後８時４５分頃、破水感があったことと、２、３日前から胎動が減少していたと感じたことから、△病院を受診した。

Ｐ_２医師（△病院の産婦人科専門医で△病院の院長）は、外来で◇_３を診察したところ、破水検査は陰性であり、茶色帯下を少量認めた。内診所見は、子宮口開大１指（２ｃｍ開大）、中軟、児頭下降度―３であった。

Ｐ_２医師は、◇_３に入院を指示した。

◇_３に分娩監視装置が装着され、７月１６日午後８時５１分から、胎児心拍数モニタリング（母体腹壁に分娩監視装置を装着して胎児の状態を評価する検査）が実施された（以下「１回目の検査」という。）。

１回目の検査のＣＴＧ（胎児心拍数陣痛図）の所見は、次のとおりであった。

なお、ＣＴＧは、胎児心拍数と、子宮収縮圧を経時的に記録したものであり、胎児心拍数波形の判読は、（１）胎児心拍数基線（ベースライン）の高さ、（２）胎児心拍数基線細変動の有無、（３）胎児心拍数一過性変動の有無・波形の３要素によりなされる。

（１）胎児心拍数基線（ベースライン）の高さ

正常であった。

（２）胎児心拍数基線細変動の有無

午後８時５５分頃には６ｂｐｍの変動が認められたが、午後８時５６分頃から午後９時０４分頃には基線細変動は減少し、それ以降、ほぼ消失した。

（３）胎児心拍数一過性頻脈　認められなかった。

遅発一過性徐脈は、少なくとも、午後９時、午後９時６分、午後９時１０分、午後９時１６分、午後９時２４分、午後９時３２分、午後９時４０分、午後９時４８分、午後９時５４分、午後１０時１４分、午後１０時２４分、午後１０時３８分に認められた。

Ｐ_３看護師は、１回目の検査にあたってモニターを確認するなどし、Ｐ２医師又は当直医に対し、基線細変動は少なめであり、一過性頻脈は認められないこと、◇_３が２、３日前から胎動が少ないと述べていることを伝えた。

Ｐ_２医師は、７月１６日午後９時頃、ナースステーションのモニターを確認し、当直医に引継ぎをすると、それ以降、１回目の検査のモニターを確認するなどせず、同日午後９時３１分頃、△病院を退出した。

当直医が◇_３を訪れることはなかった。

◇_３につき、同日午後１０時５５分、看護師又は助産師の判断で、分娩監視装置が外され、１回目の検査は終了した。

◇_３に、７月１７日午前０時０４分、分娩監視装置が再び装着された（２回目の検査）。

Ｐ_４助産師は、ナースステーションのモニター画面で観察するなどし、同日午前２時３０分、内診した。内診所見は、子宮口開大３～４ｃｍ、児頭下降度―２であり、胎胞が認められた。

◇_３につき、同日午前２時４０分、膀胱の充満によりトイレに行くため、分娩監視装置が再び外された。

◇_３は、７月１７日午前７時、５分ごとの陣痛を自覚した。

◇_３に、同日午前８時１９分、分娩監視装置が装着された。

Ｐ_１医師（△病院の産科医であり、△病院の理事長）は、同日午前８時３５分、◇_３を診察した。内診所見は、子宮口開大６ｃｍ、展退７０％、児頭下降度―１であり、胎胞が認められた。

◇_３につき、同日午前１０時１５分、トイレ歩行のために分娩監視装置が外された。

◇_３に、７月１７日午前１０時２６分、分娩監視装置が装着された。

同日午前１０時２８分、胎児心拍数が低下している旨がＰ１医師に報告された。

◇_３につき、同日午前１１時３５分、トイレ歩行のために分娩監視装置が外された。

◇_３に、７月１７日午前１１時５１分、分娩監視装置が装着された。

Ｐ_１医師は、同日午後１時、◇_３を診察した。内診所見は、子宮口開大６～７ｃｍ、展退７０％、児頭下降度―１であった。その際、◇_３は、自然破水し、緑色の羊水混濁が認められた。

Ｐ_１医師は、緊急帝王切開の施行を決定した。

◇_３は、７月１７日午後１時３０分、手術室に入室し、同日午後１時４７分から手術が開始された。

Ｐ_１医師が執刀医であり、Ｐ２医師が助手を務めた。

◇_１（女児）は、７月１７日午後１時４９分、娩出（体重は３２０８ｇ）された（本件分娩）。啼泣はなく、１分後アプガースコアは４点（心拍１点、筋緊張１点、反射１点、皮膚色１点、呼吸０点）であり、緊張が強く、口腔内吸引がされた。

生後２分で、反射は乏しいが、心拍数は１００回／分以上となり、バッグ・マスクによる人工呼吸が開始された。

５分後、アプガースコアは６点（心拍２点、筋緊張０点、反射１点、皮膚色２点、呼吸１点）であった。

△病院の要請を受け、７月１７日午後３時１２分、Ｏ母子医療センターの医師が△病院に到着し、同日午後３時２０分、◇_１に気管挿管が行われた。

◇_１は、同日午後４時１５分、ドクターズカーで搬送され、同日午後４時４５分、Ｏ母子医療センターのＮＩＣＵに入室し、重症新生児仮死及び低酸素性虚血性脳症のため人工呼吸器が装着され、治療が施された。

◇_１は、脳性麻痺及び体幹機能障害を有しており、平成２３年７月１９日、身体障害程度等級１級の身体障害者手帳の交付を受けた。

◇_１は、上下肢及び体幹機能は全廃で、寝たきりである。口から食事を摂ることができず、日常生活において全介助であり、２４時間の付添介護を要する。知的には、親を認識するのも困難な状態である。

なお、本件に関し、平成２５年２月２８日、産科医療補償制度原因分析委員会による原因分析報告書が出され、同報告書では、ＣＴＧ所見に関して、以下の見解が示された。

（１） １回目の検査について

基線は正常脈であるが、基線細変動は減少～消失で、午後９時以降、頻回に軽度遅発一過性徐脈が認められ、基線細変動減少と判読すればレベル３、基線細変動消失と判読すればレベル５である。基線細変動減少としてもほぼ消失に近い状態であり、また遅発一過性徐脈が頻回に認められていることを踏まえると、胎児は午後９時の時点ですでに胎児機能不全と診断される状態にあり、胎児低酸素・酸血症状態が生じていたものと考えられる。

（２） ２回目の検査について

基線は正常脈であるが、基線細変動はほぼ消失で、頻回に軽度遅発一過性徐脈が認められ、レベル５であり、胎児は重篤な胎児低酸素・酸血症状態にある。

そこで、◇_１およびその両親である◇_２、◇_３らは、◇_１が重症新生児仮死及び低酸素性虚血性脳症による脳性麻痺・体幹機能障害の後遺症を負ったのは、△病院の医師が、分娩監視装置による胎児心拍数モニタリング検査結果に従って、帝王切開の実施を決定して胎児を娩出すべき注意義務を怠った過失によるものであると主張して、不法行為（使用者責任）に基づき、損害賠償の支払いを求めた。

原審（大阪地方裁判所令和２年２月２６日判決）は、◇らの請求を一部認容したのに対し、△が敗訴部分を不服として控訴した。

なお、◇_１は、控訴審の口頭弁論終結時までに産科医療補償制度による補償金を合計２０４０万円受領した。

（損害賠償請求）

請求額：

３名合計２億１３９万４５５０円
（内訳：介護費１億０７８５万０９３０円＋逸失利益３５２３万５０２６円＋後遺障害慰謝料３０００万円＋弁護士費用１７３０万８５９４円＋両親の固有の慰謝料２名合計１０００万円＋両親の弁護士費用２名合計１００万円）

（控訴審裁判所の認容額）

認容額：

３名合計１億２６２３万５６４６円
（内訳：介護費７１９０万０６２０円＋逸失利益３５２３万５０２６円＋後遺障害慰謝料２４００万円－損益相殺（控訴審の終結時までに受領した産科医療補償制度による補償金２０４０万円）＋弁護士費用１１１０万円＋両親の固有の慰謝料２名合計４００万円＋両親の弁護士費用２名合計４０万円）

（原審裁判所の認容額）：

３名合計 １億２８８３万５６４６円
（内訳：介護費７１９０万０６２０円＋逸失利益３５２３万５０２６円＋後遺障害慰謝料２４００万円－損益相殺（原審終結時までに受領した産科医療補償制度による補償金）１８００万円＋弁護士費用１１３０万円＋両親の固有の慰謝料２名合計４００万円＋両親の弁護士費用２名合計４０万円）

（控訴審裁判所の判断）

適切な時期に帝王切開の実施を決定しなかった注意義務違反があったか否か

（１）７月１６日午後９時３０分頃の時点

この点について、控訴審裁判所は、医師ら専門家による意見を総合すれば、１回目の検査において、基線細変動は消失か、ほぼ消失に近い状態であり、午後９時、９時０６分と軽度遅発一過性徐脈が発生し、以後も頻発していたものであって、遅くとも午後９時０６分頃には、日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会編集・監修「産婦人科診療ガイドライン産科編２０１１」（以下、「本件２０１１年版ガイドライン」という。）に基づくレベル５か、ほぼレベル５に相当する状態だったと認められ、その後も同様の状態が持続していたものと認定しました。

そして、午後９時頃モニターを確認したＰ_２医師において、あるいはモニターを確認したＰ_３看護師から基線細変動減少との報告を受けたＰ_２医師又は当直医において、上記のようなＣＴＧ所見に基づき、少なくともレベル３以上の所見があるものとして、以後対応すべきだったといえるとし、本件２０１１年版ガイドラインに従えば、監視の強化、保存的処置の施行及び原因検索、又は急速遂娩の準備をして、１０分ごとに波形分類を見直して対応することとされていたと判示しました。そして、ＣＴＧ所見を１０分ごとに見直すなど継続的な監視をしていれば、ＣＴＧ所見から、レベル５かほぼレベル５に相当する状態が持続していることを確認することができたというべきであると判示し、そうすると、午後９時３０分頃には、早期の経膣分娩が可能な状態になかったことを踏まえて、帝王切開の実施を決定すべきであったと解されると判示しました。

裁判所は、したがって、午後９時３０分頃の時点で、△病院医師において、速やかに帝王切開の実施を決定すべき注意義務があったというべきであるとしました。

（２）７月１７日午前２時４０分の時点

裁判所は、ところで、原因分析報告書は、１回目の検査のＣＴＧ所見をレベル５と断定していないところ、本件２０１１年版ガイドラインによれば、レベル３か４の場合の対応として、急速遂娩を実施するか否かはエビデンスが乏しい中での推奨であることを考慮して、幅を持たせることなどが指摘されており、レベル３か４の状態が持続する場合、分娩進行速度や分娩進行度も考慮して、１０分から６０分ごとを目安に経膣分娩続行の可否を判断し、困難と判断した場合にはなるべく早期に緊急帝王切開を行うものとされていると指摘しました。これらのことも考慮した結果、７月１６日午後９時３０分の時点で直ちに急速遂娩の実行をする注意義務があったとまではいえないと解する余地があるとしても、次に述べるとおり、７月１７日午前２時４０分までの時点において、帝王切開の実施を決定すべき注意義務があったと考えると判示しました。

すなわち、２回目の検査のＣＴＧ所見において、原因分析報告書は、基線細変動はほぼ消失で、頻回に軽度遅発一過性徐脈が認められ、レベル５の状態にあったと判断しており、◇が提出したＭ医師の意見書も同様にレベル５と判断するものであり、同時点で、胎児は重症の低酸素・酸血症状態にあったと認められると判示しました。

したがって、２回目の検査時には、△病院医師において、検査開始からレベル５に該当すると判断して、速やかに帝王切開の実施を決定すべき注意義務があったというべきであり、遅くとも、同日午前２時４０分までには帝王切開の実施を決定すべき注意義務があったとことは、明らかというべきであるとしました。

裁判所は、上記のとおり、△病院医師は、７月１６日午後９時３０分（仮にそうでないとしても、遅くとも７月１７日午前２時４０分）までに帝王切開の実施を決定すべき注意義務があったというべきであるが、同医師であるＰ１医師において、同日午後１時になって、ようやく帝王切開の実施を決定したのであるから、明らかな注意義務違反があったというべきであるとしました。

そして、上記注意義務が尽くされていれば、◇_３の低酸素性虚血性脳症が不可逆的なレベルに達する前に娩出し、適切な治療を行うことによって重篤な脳障害を残すことを避け得た高度の蓋然性があったと認めるのが相当であると判断しました。

以上から、裁判所は、上記（控訴審裁判所の認容額）の範囲で◇らの請求を認め、その後判決は確定しました。