東京地方裁判所令和２年６月４日判決　判例タイムズ１４８８号２２９頁

（争点）

医療従事者に、生体情報モニタのアラーム設定を誤り、これを見落とした過失の有無

＊以下、原告を◇、被告を△と表記する。

（事案）

Ａ（事故当時６６歳の男性。統合失調症の既往歴あり）は、平成２７年（以下、特段の断りのない限り同年のこととする）３月２３日、自宅で後頚部痛、嘔吐等をきたしたため、学校法人である△_１の開設する病院（以下、「△病院」という。）を受診した。脳血管障害が疑われ、各種検査の結果、くも膜下出血との診断を受け、同日午後６時ころ、ＳＩＣＵ（外科系の集中治療室。なお、病棟全体を指すこともある）に入院した。

Ａは、同日、刺激を与えないようにと暗室管理とされ、また、降圧剤のほか、鎮静剤であるフェンタニル、デクスメデトミジンが静脈注射により投与された。

ＡのＳＰＯ_２、呼吸数、血圧、脈拍等は、ＳＩＣＵのベッドサイドモニタ及び△病院のナースステーションにあるセントラルモニタに表示される状態であったところ、△病院の医療従事者は、ベッドサイドモニタのアラーム設定に関し、ＳＰＯ_２、ＡＰＮＥＡ（無呼吸）、心拍数、血圧のアラームをＯＦＦにした。なお、ベッドサイドモニタのアラームのうち、呼吸数、脈拍につては、初めからＯＦＦであった。

３月２４日、△病院の医療従事者は、Ａに対し、フェンタニル、デクスメデトミジンの持続投与に加え、ミダゾラム（鎮静剤）も静脈注射により投与していたものの、午後３時３０分ころ、デクスメデトミジン以外の静脈注射による管理を中止し、その夜から、フルニトラゼパム１回２ｍｇ及びニトラゼパム１回５ｍｇの経口投与を開始した。

Ａのベッドサイドモニタのアラームのうち、心拍数は午前１時２２分頃から、血圧は午後９時頃から、それぞれＯＮに設定された。

３月２５日、△病院の医療従事者は、午前６時頃、デクスメデトミジンの投与を中止した。なお、午後９時頃、フルニトラゼパム１回２ｍｇ及びニトラゼパム１回５ｍｇの投与は実施された。

Ａは、同日の昼から食事を開始し、午後４時２１分頃、ＳＩＣＵからＳＨＣＵ（外科系の高度治療室。なお、病棟全体を指すこともある）に転床した。

３月２６日から同月２９日まで、毎日午後８時３０分頃から午後９時１０分頃、Ａに対し、フルニトラゼパム１回２ｍｇ及びニトラゼパム１回５ｍｇの経口投与が実施された。

３月３０日、Ａは、遅くとも午前０時頃には入眠していたところ、同時刻以降、無呼吸ないし頻呼吸の状態が複数回現れ、午前３時頃には一度目覚めて看護師と会話したものの、再び入眠し、午前４時３０分頃からＳＰＯ_２が９５％を下回るようになり、午前４時４９分頃にはＳＰＯ_２が８９％となった。

△病院の医療従事者は、午前４時５４分頃、点滴交換のためにＡの病室を訪れ、午前５時頃までに、Ａが呼吸停止し、顔面蒼白であること等を確認したのち、午前５時２分頃、心肺蘇生措置を開始した。

午前５時１６分ころに心拍が再開し、午前５時３６分頃に自発呼吸が再開したものの、Ａには、低酸素脳症による重度意識障害（遷延性意識障害）、四肢固縮が後遺障害として残った。

その後、Ａは令和元年１０月１日、多臓器不全により死亡した。

そこで、Ａの相続人ら（Ａの妻および子）は、Ａが死亡したのは、△病院の医療従事者に生体情報モニタのアラーム設定を誤り、これを、見落とした過失、鎮静剤を不適切かつ過剰に投与した過失があったほか、生体情報モニタ及びその管理システムを製造・販売した会社２社に対して、製造物責任法における仕様設計上の欠陥ないし不法行為における過失、指示・警告上の欠陥ないし過失があったためであると主張して、△_１、医療用機械器具の製造及び販売、医療用システムの設計及び販売等を目的とする株式会社である△_２および医療用機械器具・システムの販売及び賃貸借等を目的とする株式会社（△_２の１００％子会社）である△_３に対し、債務不履行責任又は不法行為に基づき損害賠償請求をした。

（損害賠償請求）

遺族の請求額：

（患者の妻子合計）１億７８３２万６２１６万円
内訳：入院雑費２４７万０５００円＋入院付添費・付添人交通費６６７万１１４８円＋入院慰謝料５７４万円＋休業損害１６７８万７６６７円＋逸失利益１７８０万７５２３円＋死亡慰謝料４０００万円＋葬儀関連費用２４７万０５２５円＋カルテ開示費用３万４７１１円＋後見関係費用６６２０円＋死亡診断書費用３３００円＋（本件事故まではＡが担っていたが、本件事故によりできなくなり職業介護人が必要となった）実母の介護費用８４７万４１１９円＋本件係争の不当な長期化により、解決を見ることなく死亡に至ったことの慰謝料４９６４万８６３０円＋遺族固有の慰謝料２名合計１２００万円＋弁護士費用２名合計１６２１万１４７４円（相続人が複数のため端数不一致）

（裁判所の認容額）

認容額：

（患者の妻子合計）△_１に対し６０３８万０１３０円
△_２及び△_３については請求棄却のため０円
内訳：入院雑費２４７万０５００円＋入院付添費・付添人交通費３６万０８１５円＋入院慰謝料５００万円＋休業損害１１７７万２５３０万円＋逸失利益８７４万２５５２円＋死亡慰謝料２２００万円＋葬儀関連費用１５０万円＋カルテ開示費用３万４７１１円＋後見関係費用６６２０円＋死亡診断書費用３３００円＋遺族固有の慰謝料２名合計３００万円＋弁護士費用２名合計５４８万９１０２円

（裁判所の判断）

医療従事者に、生体情報モニタのアラーム設定を誤り、これを見落とした過失の有無

この点について、裁判所は、Ａは、くも膜下出血を発症して△病院のＳＩＣＵ、ＳＨＣＵに入院していたのであるから、その病態自体からして再出血を来すなどして容体が急変する危険性があったばかりか、再出血を防止するために十分な鎮静が必要とされていたのにもかかわらず、既往症である統合失調症の影響と思われる不穏な言動が見られたことなどから、鎮静剤として成人投与量の上限であるフルニトラゼパム１回２ｍｇのほか、ニトラゼパム１回５ｍｇが併用投与されていたところ、これらの薬剤には呼吸抑制の副作用があるとされていたから、△病院の医療従事者には、Ａの血圧動向に注視するのみならず、その呼吸状態にも気を配り、それらの急激な悪化があったときには、すぐにそれらを察知することができるように監視すべき注意義務があったというべきであると判示しました。　

そして、３月２４日午後９時頃には、Ｈ医師から、ＳＰＯ_２につき９０％未満の場合はドクターコールすることなどを含めたバイタルサインの上下限値に関する指示が出されていたところ、バイタルサインの把握については、看護師による見回りや目視による確認には限界があるから、医療機器に頼らざるを得ないし、医療機器の方が経時的かつ正確にこれを把握することができるという利点があるところ、△病院においては、１日２回、ベッドサイドモニタのアラームの設定画面を開いて、その設定内容を確認するよう求められていたのであるから、△病院の医療従事者には、Ａの急変に備え、そのベッドサイドモニタのアラームを医師の指示どおりに設定するとともに、その設定が維持されているかについて継続的に確認すべき注意義務があったというべきであるとしました。

そうであるにもかかわらず、△病院の看護師は、ＡのＳＨＣＵへの転床に伴って、一度はＨ医師の指示どおりにＳＰＯ_２やＡＰＮＥＡ（無呼吸）等のアラーム設定をＯＮにしたものの、その後に行われた電子カルテの転床操作によって再度ＳＰＯ_２、ＡＰＮＥＡ（無呼吸）、呼吸数等のアラームがＯＦＦとなったことを看過し、かつ、上記のとおり１日２回にわたってアラームの設定内容を確認することが求められていたのに、３月２５日午後４時頃に上記アラームがＯＦＦに設定されてから同月３０日午後５時頃にＡが急変するまでの約５日間にわたって、誰も上記アラームがＯＦＦに設定されていたことに気付かなかったのであるから、△病院の医療従事者には上記注意義務を怠ったことについて過失があったと認められるとしました。

以上から裁判所は、上記（裁判所の認容額）の範囲で◇らの請求を認め、その後判決は確定しました。