東京地方裁判所令和３年４月３０日判決 判例タイムズ１４８８号１７７頁
（争点）
- カルテの改ざんおよび虚偽説明の有無
- 手術適応の前提となる説明義務違反の有無
※以下、原告を◇、被告を△と表記する。
（事案）
第１ 平成１２年２月頃から平成２５年の再受診まで
◇（昭和８年生まれの男性）は、平成１２年２月頃、運転免許証の更新の際に右眼の視力低下を指摘され眼科を受診したところ、△学校法人の経営する医療センター（以下、「△センター」という。）の紹介を受けた。同年６月２７日、◇は、△センターを受診し、その際の◇の視力は、右眼が裸眼視力０．０３、矯正視力０．１、左眼が裸眼視力０．０４、矯正視力１．５であった。◇を診察したＨ医師は、右眼後極部黄斑近傍に網膜下出血を伴う漿液性網膜剥離を認め、右眼について、加齢性黄斑変性症と診断した。また◇の左眼にも加齢黄斑変性が認められた。
◇は、その後、平成１２年７月１４日、同年９月１１日、平成１４年１月１５日、△センター眼科において、右眼加齢黄斑変性に対するレーザー治療を受けた。
平成１５年８月９日、△センターのＩ医師は、◇について右眼加齢黄斑変性、白内障等と診断し、平成１６年４月２０日には、◇の左眼についても白内障と診断した。◇は、その後△センター眼科を継続的に受診し、加齢黄斑変性及び白内障について診察、治療を受けたが、平成２３年９月１２日の受診を最後に、一時受診を中断した。この時の◇の矯正視力は、右眼０．０８、左眼１．２（矯正視力右０．１、左１．５）であった。
第２ 平成２５年の再受診から第１回目の手術前後まで
平成２５年５月初め頃、◇は左眼が急に見えにくくなり、眼科医院を受診したところ、△センター眼科の受診を勧められ、同月７日に、△センター眼科を受診した。△センターのＣ医師は、病歴として高血圧があり内服をしていること、胆嚢摘出術を受けたこと、前立腺癌であることを聴取した。同日の◇の視力は右眼が裸眼視力０．０３、矯正視力０．０５、左眼が裸眼視力０．０６、矯正視力０．４であった。Ｃ医師は、◇について両眼の加齢黄斑変性症と診断し、左眼に抗ＶＥＧＦ硝子体注射治療を行う方針とした。
Ｃ医師は、同年５月２１日、６月１８日、７月１６日の３回にわたって、◇の左眼に、抗ＶＥＧＦ薬であるアイリーアの硝子体注入術を実施した。
同年７月３０日の◇の左眼矯正視力は０．４であった。Ｃ医師は、△センターのＢ医師から、同日、◇について、白内障手術はそろそろ実施可能だが、術後網膜色素上皮剥離が出現する可能性があり、そのときはアリーアを１回追加するよう伝えられた。なお、同日のカルテには、Ｂ医師による以下の記載がある。「動脈細いので血流悪い。Ｃat Оpe(白内障手術)の適応はある。」
◇は、同年７月３０日頃までに、Ｃ医師から、加齢黄斑変性の合併症として白内障が出現しているとして手術を勧められていた。
同年８月２７日、◇は、Ｃ医師の診察を受けた。同日の◇の矯正視力は、右眼０．０５、左眼０．３であった。Ｃ医師は、同日、◇の白内障手術についてＢ医師に上申することとした。
◇は同年９月２４日に△センター眼科を受診した。同日より◇の担当医がＣ医師からＢ医師に変更になった。同日、◇は白内障手術を希望し、同年１１月４日に右眼、同月２１日に左眼の白内障手術を受けることとなった。なお、同年９月２４日の◇のカルテには「サンドー（裁判所注：散瞳）Ⓡ（裁判所注：右眼）中等度～Ⓛ（裁判所注：左眼）散瞳悪い→チン氏帯弱いと思われる。」「両動脈狭細化あるので血流悪いと思われる。」との記載がなされている。
◇は同年１０月１８日、白内障手術実施予定の他の患者とともに白内障手術説明用のビデオを視聴し、△センターの看護師から「白内障手術のしおり」「施術に関する説明書」等の書類を受け取った。
同年１１月８日のカルテには、Ｂ医師による下記の記載がある。「個別に術前説明。チン氏帯断裂→ＩＯＬ（裁判所注：眼内レンズ）入れられない。出血あれば、Ｏｐｅ２回に分ける。感染、ＲＤ（裁判所注：網膜剥離）、出血による失明。後嚢破損について→失明。合併症説明。」
同年１１月１３日、◇は△センターに入院した。翌１１月１４日、Ｂ医師により、右眼の水晶体再建術（水晶体超音波乳化吸引術（ＰＥＡ）及び眼内レンズ挿入術（ＩＯＬ）。以下「本件手術１」という。）が開始された。◇の右眼の散瞳は良好であり、Ｂ医師は、眼内レンズを挿入し、手術が終了した。同日のカルテにはＢ医師による以下の記載がある。「予定通り終了。合併症なし。チン氏帯少し弱め→Ⓛのときも注意！！」「手術後 手術の説明。合併症なく無事終了した。水晶体ささえる袋（チン氏帯）が弱いので手術としては難しかった。左は、もっとＯｐｅが難い（ママ）と思われます。経過良ければ、明日退院とします。＃両）典型ＡＭＤ（裁判所注：加齢黄斑変性）、動脈狭細の為血流悪い ＃両）Ｃａｔ チン氏帯悪い→Ｏｐｅ」
同年１１月１５日、◇は△センターを退院した。同日の、◇のカルテの右眼の裸眼視力は０．０６、矯正視力は０．０７であった。なお、同日のカルテには以下の記載がある。「ⓇのＣａｔ Ｏｐｅ時チン氏帯弱く、Ⓛの時もチン氏帯断裂している可能性あり→その場合には、ＩＯＬ入れずに、２回目のＯｐｅでＩＯＬ縫着すると説明。」
第３ 第２回目手術前後の事実経過
同年１１月２０日、◇は△センター眼科に入院した。同日の◇の視力は右眼が裸眼視力０．０６、矯正視力０．０８、左眼が矯正視力０．３であり、眼圧はＮＣＴで両眼とも１２ｍｍＨｇであった。同日のカルテにはＢ医師による以下の記載がある。
「術前説明。Ⓡ経過良好だが、チン氏帯弱いのでⓁもＯｐｅ難しいと説明。前回同様、術後感染、術後網膜剥離、出血による失明について説明。血圧高いと力が入り、Ｏｐｅ中に出血する。Ｏｐｅ後の出血にも注意（ＡＭＤもある）。チン氏帯断裂あれば、眼内レンズは入れない。２回目の手術で硝子体をとって、眼内レンズは縫着する方が良いので、Ｏｐｅは２回に分けると説明。黄斑変性は白内障Ｏｐｅ後再発する可能性あり、再発したら抗ＶＥＧＦ硝子体注射追加。」
翌２１日、Ｂ医師による、左眼水晶体超音波乳化吸引術（以下、本件手術２という。）が行われた。左眼の散瞳は良好であった。術中、チン氏帯が半周断裂し、水晶体の核小片が落下したため、核小体を吸引し、Ａ―Ｖｉｔ（前部硝子体切除術）を施行した。硝子体出血もみられ、◇は術中、前房出血を来し、Ｂ医師は、ＩＯＬを挿入せず、手術を終了した。
同日のカルテには以下の記載がある。「Ｏｐｅ もともとチン氏帯断裂しており、ＩＯＬ入れられず中断。手術による合併症㊀（裁判所注：なし）。破嚢なし。」「Ⓛもともとチン氏帯断裂していた。硝子体をＡ―Ｖｉｔで処理」「術後、本人と家族に説明。もともと水晶体の袋（チン氏帯）が切れている為、眼内レンズを入れると後ろに落ちるので、今回は入れなかった。予定通りＯｐｅは２回に分けて、次回、硝子体切除と眼内レンズ縫着検討します。血圧高いので、Ｏｐｅ後の出血に気をつけて、あと感染で失明することがあります。」
◇は、同年１１月２２日に退院予定であったが、同日朝から、頭痛及び嘔気があった。Ｂ医師は◇を診察し、退院は同月２３日に延期された。なお、同日のカルテにはＢ医師による以下の記載がある。「再度Ｏｐｅについて説明した。今後ＩＯＬを縫着する追加Ｏｐｅが必要。できたら年内に検討します。手術による合併はなく、もともと水晶体の袋を支える部分がちぎれていた為、眼内レンズは入れられない。」
◇は同月２３日に退院し、同月２６日に再診を受ける予定となった。同日の◇のカルテにはＢ医師による以下の記載がある。「昨日は出血㊀だったが、血圧高く、硝子体出血した可能性あり。」「血圧高く、手術後(裁判所注：この後ろに挿入記号を付して「今日朝」と記載されている。)に出血した可能性ある。」
第４ 第３回目手術後の事実経過
◇は、同月２６日に、△センターを受診したが、嘔気、全身倦怠感の訴えがあり、詳細な検査を受けることはできなかった。同日の◇の左眼視力は手動弁（眼前の手の動きが判別できる）程度であった。Ｂ医師は、◇に対し、眼圧が高すぎるため嘔気等の症状が出ていると思われることを説明した上で前房穿刺（パラセン）を施行した。なお、前房穿刺施行前の◇の左眼眼圧についてはカルテには３６ｍｍＨｇと記載され、看護記録には５６ｍｍＨｇと２カ所に記載されている。
Ｂ医師は、◇の嘔気及び体調不良について、△センター内科に診察を依頼した。◇を診察した同科医師は、Ｂ医師に対し、脱水のため腎機能障害が出現しているが、そのほかに異常は認められないことを報告するとともに、高眼圧が悪心嘔吐の原因である可能性がないか尋ねる内容の応答をした。
◇は同月１２月１日および２日、血圧が２００ｍｍＨｇとなり、△センターに救急搬送された。
同月１２月３日、◇はＢ医師の診察を受けた。同日の左眼視力は、光覚弁（明暗を識別できる）程度であった。◇の左眼眼圧は、ＮＣＴで６０ｍｍＨｇ超であったが、カルテ上、ＧＡＴでは２０ｍｍＨｇと記載されている。Ｂ医師は、前房穿刺を行い、◇に対する２回目の左眼硝子体手術を同月２６日に実施する予定とした。
同月１２月６日、１２月１３日、◇に対して前房穿刺が行われた。
同月２６日、Ｂ医師は、◇に対し、前房穿刺をし、同日午後２時５８分、左眼眼内レンズ挿入術及び硝子体茎離断術（以下、本件手術３という。）が行われた。
しかし、本件手術３後も左眼の視力が改善しなかった。その後も、◇は△センターを何度か受診するが、改善せず、平成２６年２月１４日、Ｂ医師は両眼の加齢黄斑変性及び緑内障並びに左眼の網膜動脈閉塞症により、障害程度等級上、視力３級、視野２級で併せて１級に相当する旨の意見を記載した。
Ｄ病院のＥ医師は、平成２９年１月６日、◇について両加齢黄斑変性、左網膜中心動脈閉塞症、左失明と診断し、自覚症状と日常生活に及ぼす影響として、右眼中心暗点と左眼失明により、日常において転倒や転落のリスクが高い、中心視野がないため物を見る事に対する障害が著しいとした。
そこで、◇は、（１）△病院の医師には手術適応の前提として、失明のリスク等を説明すべきであったのにこれを怠った過失、（２）術後、眼圧を適切に管理することを怠った過失があり、その結果、失明等の後遺症を負ったとして、学校法人△に対し、不法行為又は債務不履行による損害賠償請求をした。
（損害賠償請求）
- 患者の請求額：
- ２８７９万１０７１円
（内訳：△センター治療費１１４万３７００円＋後医治療費・交通費・薬剤代２万＋逸失利益６５４万９５１６円＋傷害慰謝料１１６万円＋後遺症慰謝料８３０万円＋自己決定権侵害による慰謝料１００万円＋手術適応に関する注意義務違反の慰謝料及び慰謝料増額事由による加算５００万円＋カルテ改ざん及び顛末報告義務違反による慰謝料３００万円＋文書料４８５円＋弁護士費用２６１万７３７０円）
（裁判所の認容額）
- 認容額：
- ９６３万４７２１円
（内訳：治療費９万８８３８円＋入通院慰謝料１１６万円＋後遺症慰謝料６５０万円＋カルテの改ざんによる慰謝料１００万円＋弁護士費用８７万５８８３円）
（裁判所の判断）
１ カルテの改ざんおよび虚偽説明の有無
この点について、裁判所は、医師は、患者に対して適正な医療を提供するため、診療記録を正確な内容に保つべきであり、意図的に診療記録に作成者の事実認識と異なる加除訂正、追記等をすることは、カルテの改ざんに該当し、患者に対する不法行為を構成するというべきであるとしました。
その上で、裁判所は以下の（１）（２）の通り、カルテの改ざんおよび虚偽説明の有無について検討しました。
（１） ◇のチン小帯の脆弱性及び断裂時期について
- ア
- １１月１４日、１１月１５日及び１１月２０日のカルテの各記載は、手術記録の記載内容と整合せず、いずれも信用性が極めて低く、これらの記載が、他の記載をした後に右上方に挿入されるような形で記載されていたり、検査用紙の上に記載されていたりするという体裁の不自然さも合わせて考慮すると、Ｂ医師が右眼のチン小帯の脆弱性及びこれを踏まえた◇らへの説明について、事実認識と異なる内容を意図的に追記したものといわざるを得ないと判断しました。
- イ
- 本件手術２に関し、１１月２１日及び11月２２日のカルテの各記載は、手術記録の記載内容と整合せず、信用性は極めて低く、これらの記載が、本件手術２の術式予備執刀医等の押印の右上方に１１月２０日の記載欄にはみ出す形で記載されていたり、カルテの右側に枠囲いで挿入されていたりするという体裁の不自然さも併せて考慮すると、Ｂ医師がチン小帯の断裂時期及びこれを踏まえた◇らへの説明について、事実認識と異なる内容を意図的に追記したものと言わざるを得ないと判示しました。
- ウ
- 以上によれば、◇の右眼のチン小帯が弱く、その旨説明したとのカルテ記載及び◇の左眼のチン小帯が本件手術２以前に断裂しており、その旨◇とその家族に説明したとのカルテの記載は、いずれもＢ医師が、事実認識と異なる内容を意図的に追記したものといわざるを得ず、カルテの改ざんに該当するとしました。
（２） ◇の１１月２６日の左眼眼圧について
カルテには３６ｍｍＨｇとの記載があり、看護記録には５６ｍｍＨｇの記載が２カ所あると指摘しました。上記カルテ上の「３」の文字は、上からなぞられた形跡があるとし、この点について、Ｂ医師は、初めから、「３６」と記載していたが、「３」の文字が「５」と誤読させるおそれがあるため、改めてなぞった旨の証言をしました。
しかし、看護記録には５６ｍｍＨｇとの記載が２カ所ある上、眼圧が５０ｍｍＨｇ以上に上昇すると、眼痛、頭痛、嘔気、かすみ等の症状が現れるとされているところ、◇は、１１月２６日の受診時に嘔気及び全身倦怠感を訴え、これに対しＢ医師は眼圧が高すぎて嘔気等の症状が出ていると思うと説明しており、上記の◇の症状及びＢ医師の説明は◇の眼圧が５６ｍｍＨｇであることと整合していること、カルテの記載を訂正する場合、訂正前の記載が分かるように訂正すべきであるにもかかわらず、Ｂは上記のとおり訂正前の記載の上からなぞり、訂正前の記載が判明しないような方法で訂正をしていること、カルテ上の他の記載に照らしても、Ｂが記載した「３」の文字を「５」と誤解するような記載は認められず、Ｂの上記証言は不合理であることからすると、Ｂ医師は、カルテ上の「５６ｍｍＨｇ」との記載を事後的に「３６ｍｍＨｇ」と修正したものと評価されてもやむを得ないとすべきであると判示しました。
以上から、裁判所は、Ｂ医師は、右眼のチン小帯の脆弱性及び左眼のチン小帯の断裂時期並びに各事項を踏まえた◇らへの説明について、事実認識と異なる内容を意図的に追記し、また、左眼眼圧の数値について事実認識と異なる修正を意図的に加えて、それぞれカルテを改ざんしたものと認められるから、上記各行為について、Ｂ医師には不法行為が成立すると判断しました。
２ 手術適応の前提となる説明義務違反の有無
◇が説明すべきであったと主張する下記事項（以下、本件説明事項という）についてＢ医師が説明義務を負っていることは当事者間に争いがないことを前提に説明義務違反の有無を検討しました。
「Ｂ医師は、本件手術１ないし３を実施するにあたり、手術適応の条件として、原告に対し、手術を実施しない場合の予後、術中・術後の合併症（眼内レンズ挿入の可否、術中の後嚢破損、眼内組織傷害、術後眼内炎による失明の頻度等）について説明する注意義務を負っていた。
特に、手術に付随する危険性については、失明等の合併症のほか、◇のチン小帯が弱く、これが断裂したり、後嚢が破損したりして、眼内レンズを挿入できずそのため手術が１眼で２回（両眼で４回）に分かれる可能性があり、また、水晶体核が硝子体側に落下する可能性が５０％であること、出血・硝子体脱出による眼圧上昇等の合併症発症の可能性があり、全てを勘案した合併症の発生可能性は１０％程度であること、◇の白内障手術の難易度は高く１００人に一人程度の難易度であったことを説明し、さらに他に選択可能な治療方法の内容及び利害得失については、８０歳代の高齢者の場合、術後視力良好例は約４１％程度であり、手術を実施せず経過観察とする選択肢があり、その場合も通常の加齢白内障では急激な視力低下、白内障単独での失明は生じないことを説明する注意義務があった。」
この点について、裁判所は、◇および◇の長男はいずれもＢから本件説明事項の説明を受けたことはない旨供述ないし証言しているところ、９月２４日、１０月１８日、１１月８日、同月１４日、同月１５日、同月２０日及び同月２１日のいずれのカルテにおいても、Ｂ医師が、◇に対し、水晶体核が硝子体側に落下する可能性が５０％あること、全てを勘案した合併症の発生可能性は１０％程度であること、◇の白内障手術の難易度は高く１００人に一人程度の難易度であったこと、８０歳代の高齢者の場合、術後視力良好例は約４１％であり、手術を実施せず経過観察とした場合でも通常の加齢白内障では急激な視力低下、白内障単独での失明は生じないことを説明した旨の記載はなく、他にＢの証言を裏付ける的確な証拠はないから、これらの説明を繰り返し行った旨のＢ医師の証言を採用することはできず、Ｂは、本件説明事項を説明していないものと言わざるを得ないとしました。
裁判所は、したがって、Ｂには、説明義務違反が認められるとしました。
更に、裁判所は、Ｂ医師が説明義務を果たしていた場合には、◇は、本件手術１・２の実施に同意せず、本件手術２が行われなかった場合には、◇が左眼失明に至ることはなかったと認められるから、Ｂ医師の上記説明義務違反と◇の左眼失明の間には相当因果関係が認められると判断しました。
以上から、裁判所は、上記（裁判所の認容額）の範囲で◇の請求を認め、その後判決は確定しました。
