高知地方裁判所平成２８年２月２日判決　判例時報２３０２号８４頁

（争点）

転送義務違反の有無

※以下、原告を◇、被告を△と表記する。

（事案）

Ａ（昭和２８年生まれ。起訴されたため平成２１年６月２３日から△刑務所内の拘置場で勾留されていた）は、平成２１年７月８日午前中（以下、同日の出来事については時刻のみで示す。）、△（国）が設置管理する△刑務所内での運動終了後、居室に戻る際、自己の居室を通り過ぎ、自己の居室が分からないと述べるなど特異な動静をした。そこで、刑務所職員は、Ａに対し、午後に法務技官医師であり、収容者の健康管理、疾病の診断、治療等を主な任務としていたＢ医師の診察を受けさせることとした。

Ａは午前１１時５０分頃、昼食をとり、午後１時３０分頃に医務課に連れて行かれる際に途中で嘔吐した。Ａは刑務所職員に対し、吐いたら楽になったと述べた。

ＡはそのままＢ医師の診察を受けた。Ａは、不眠を訴えたものの、食事はとれており、便や尿も問題ないと述べた。もっともＢ医師は、Ａが嘔吐したことは知らされていなかった。Ｂ医師は、Ａに既に睡眠剤を処方していたことから、経過観察をすることとし、午後２時３０分頃、退庁した。

刑務所職員は、午後３時２７分頃に、Ａが居室で手のひらに吐物を出していたのを現認した。体調を確認されたＡは、刑務所職員に対し、「大丈夫です。」と答えた。刑務所の保健助手であるＣは、Ａが嘔吐した旨の連絡を受けたため、午後３時５０分頃、Ａの居室に赴いたところ、Ａは、少し赤みがかった白濁物の吐物を片付けているところで、Ｃからの問い掛けに対して大丈夫であるなどと返答した。

Ａは、午後４時過ぎ、夕食の配膳を受けたが、ほとんどを食べずに残し、食欲がないと述べた。

Ａは午後４時２３分頃、居室の中で意識を失い、仰向けの状態で倒れ、全身をけいれんさせ、口元から少量の泡状の液体を出していたため、医務課に搬送された。Ａは呼びかけに対して反応しなかった。医務課で計測されたＡの血圧は１２６／８８、脈拍８４、血中飽和酸素濃度９３であった。Ｃは、Ｂ医師に電話をかけ、Ａの状況を報告したところ、Ｂ医師はバイタルサインに問題はなく、経過観察で足りると判断し、Ａの意識が戻ればセルシンを投与し、様子を見るよう指示したが、意識が戻らない場合の指示はしなかった。

Ａは、横臥させられていたが、午後４時３５分頃に意識を回復し、セルシン５ｍｇを１錠投与され、車椅子で居室に戻された。

Ｃは、午後５時２３分頃、処遇部門の職員から、Ａが居室でうつ伏せになり口元あたりからよだれのようなものを流しているとの連絡を受けた。そこで、Ｃは、他の職員とともにＡの居室へ行き、Ａの上体を起こして仰向けにしたところ、Ａは１２～１５秒程度、上半身を震えさせるように小刻みにけいれんし、Ｃらの問いかけに応じなかった。もっとも、呼吸や脈拍には異常はなかった。Ｃらは、数分間、Ａの動静を確認した後、Ａの居室から退室した。

Ｃは、午後５時３２分頃、処遇部門の職員から、Ａが足をピーンと張り、その後上体が小刻みに動いている状態で、約１５秒間けいれんしていたとの連絡を受け、午後５時３５分頃、他の職員らともにＡの居室へ赴いた。ＣらがＡの居室へ到着した際には、Ａのけいれんは治まっていたが、Ｃらの問い掛けにＡが応じることはなく、意識がない状態であった。もっともＡの呼吸や脈拍に異常はなかった。

Ｃは、Ｂ医師に電話をかけ、Ａが短い発作を繰り返しており、職員の問い掛けにも反応しない状態であること、脈拍はとれる状態であり、胸の上下動による呼吸も確認できる状態であることを報告した。Ｂ医師は、てんかん発作の場合には、強直性間代性のけいれんが起こると呼吸状態に影響することもあることから、刑務所に登庁することとし、Ｃに対し、登庁するまでの間、大きなけいれんがあるか、呼吸状態はどうかなどの動静を注意して観察するように指示した。

Ａは午後５時４９分頃に約１分間、午後６時３分頃に約１分間、午後６時１７分頃に約３０秒間、午後６時４９分頃に約１５秒間、午後７時２分頃に約１分３０秒間、それぞれけいれんした。この間、Ａの意識が回復することはなかった。刑務所職員は、胸部等の動きからＡが呼吸していることは確認した。Ｃは上記のけいれんについては報告を受けておらず、この間、医療的な知識のない刑務所職員がＡの動静を観察している状況であった。

Ｂ医師は、午後７時２０分頃、非常登庁し、午後７時３５分頃、Ａを診察した際、Ａは軽いけいれんを起こしていた。Ａのけいれんは、２，３０秒程度続き、その後も意識を失ったままであった。Ｂ医師は聴診器でＡの心音、呼吸音を確認し、触診で脈拍も確認したが、異常所見があるとは認めなかった。Ｂ医師は、Ａがけいれんを繰り返し起こしていたとの報告を受け、意識がずっとなかったと認識していた。

Ｂ医師は、Ａの症状は軽いけいれん発作を伴うてんかん様の発作であると判断し、抗てんかん薬であるデパケンを処方し、Ａの意識が回復した際には、デパケン３錠を投与すること、けいれんが続くときにはセルシン１アンプルを筋肉注射すること、Ａをカメラで観察する設備のある部屋に移してその状態を注意して観察することを指示する半面、血圧や呼吸状態が安定しており、てんかん様の発作の場合、あまりひどいことにならないことがほとんどであり、発作後は意識レベルがしばらく落ちることはあるなどと判断し、医療機関へ搬送するよう指示することはなく、また、Ａの意識が回復しない場合にどのようにすべきかを指示することもなかった。

Ｃらは、Ｂ医師の指示に従い、午後７時４４分頃、意識が回復していないＡを布団ごと別室（カメラで監視可能な拘置場第７室）に移動させ、仰向けの状態にして天井に設置されたカメラからＡの状態を観察することとしたが、Ａの意識が回復することはなかった。

Ａは午後７時５０分頃、約４０秒間けいれんをした。Ｃは午後７時５７分頃、Ａに対してデパケンを投与するために別室に赴いたがＡの意識は回復しておらず、誤嚥するおそれがあったことから、デパケンを投与するのをやめた。その際、Ａの口の中には何も見当たらなかった。

Ｂ医師は午後８時頃、退庁した。

Ａはその後も、３回けいれんを起こした。

刑務所職員は、午後８時４７分頃、モニターを通してＡの様子を確認していたところ、それまで動いていたＡの肩、胸、腹が動かなくなった。そこで、刑務所職員は別室に赴き、Ａの動静を確認したところ、口元の小さな泡状のものが揺れ、わずかに腹部のあたりが上下する程度の弱い呼吸をしているだけであり、この状態は午後８時５０分にも変わりがなく、午後８時５１分頃にはその呼吸を確認することができなかったため、非常ベルで通報した。午後８時５３分頃、別の刑務所職員が別室に赴いたところ、Ａの呼吸、脈拍、心音が確認できず、心肺停止の状態であった。

その後、Ｉ病院に救急搬送されたが、平成２１年７月９日午前２時１６分、Ａの死亡が確認された。

Ｄ医師はＡの死体検案書を作成し、直接死因は低酸素性脳症、その原因を食物の誤嚥による窒息であるとした。他方、Ｅ医師は、同月１０日、Ａの遺体を解剖し、同年９月４日、Ａには胃噴門部に裂傷部位が認められることなどから、マロリー・ワイス症候群を発症しており、Ａの死因は、急性上部消化管出血によるショックであるとする鑑定書を作成した。

そこで、Ａの姉である◇（Ａには配偶者及び子はいなかった）はＡが死亡したことにつき、転送義務違反、窒息防止義務違反、緊急内視鏡検査等義務違反、バイタルサインのチェック義務違反等を主張して、△に対し、国家賠償法１条１項に基づき損害賠償請求をした。

（損害賠償請求）

請求額：

２２００万円
（内訳：慰謝料２０００万円＋弁護士費用２００万円）

（裁判所の認容額）

認容額：

８８０万円
（内訳：慰謝料８００万円＋弁護士費用８０万円）

（裁判所の判断）　

転送義務違反の有無

この点について、裁判所は、午後７時３５分頃にＢ医師がＡを診察するまでの一連の状況と診察時の状況に加え、けいれん重積（けいれん発作が３０分以上続くもの又は発作と発作の間欠期に意識が回復することなく発作を繰り返す状態のことをいう。けいれん重積は、重症かつ緊急性が高い症状であり、脳の酸素欠乏を招きやすく、長引く場合には生命に危険が及ぶこともある）についての医学的知見に照らせば、Ｂ医師においては、Ａがけいれん重積の状態にあることも念頭に置くべきであり、かつ、Ａの診察後、Ｂ医師は退庁することが予定されていたと認められること、△刑務所内には、他に医師はおらず、医師がいたとしても、医師の管理の下にＡの全身管理をできる態勢にはなかったこと、保健助手も不在になることが想定される状況になったことをも併せ考えると、Ａの心音、呼吸音及び脈拍に格別の異常所見を認めなかったとしても、刑務所内での医療的対応は困難な状態にあったと言わざるを得ない以上、Ｂ医師には、Ａを外部の医療機関に転送するよう指示すべき義務があったというべきであるとしました。

しかるに、認定事実によれば、Ｂ医師は、Ａの血圧や呼吸状態が安定しており、てんかん様の発作の場合、あまりひどいことにならないことがほとんどであり、発作後は意識レベルがしばらく落ちることはあるので、刑務所内で経過観察を続ければ足りると判断し、意識が回復した際にデパケンを投与することの内容の指示するにとどまり、Ａを外部の医療機関に転送するよう指摘することはなかったというのであるから、上記義務に違反したものというべきであるとしました。

以上から、裁判所は、上記（裁判所の認容額）の範囲で◇の請求を認め、その後判決は確定しました。