広島地方裁判所平成９年５月２９日判決　判例タイムズ９５３号２２９頁

（争点）

１　縫合不全・腹腔内膿瘍への対策に関する過失

（１）

経口摂取の継続について

（２）

留置ドレーンの選択及びドレーンの留置時期について

２　病院の術後管理の過失と患者の死亡との因果関係

※以下、原告を◇、被告を△と表記する。

（事案）

平成４年１月１０日（以下、全て同年のこととする）、Ａ（当時５６歳の男性）は、△特殊法人が開設する病院（以下、「△病院」という）内科に入院し、同月１３日、△病院内科から同院外科へボールマンＩＩ型の進行胃癌として紹介され、２月３日、△病院内科において早期胃癌ＩＩｃ型（表面陥凹型）と診断され、同院内科より同院外科に転科した。

２月６日にＡの胃亜全摘術が施行され、午前９時に手術室に入室し、午後１時３０分に同手術は終了した。術後Ａの体温は３７．９度まで上がり、Ａには腹部痛があり、鎮痛剤や抗炎症剤が投与されたが改善しなかった。

２月１０日、午前１０時、手術時に腹腔内に留置されたドレーンからの排液が淡々茶から淡々血性になった。この間も概ね発熱は続き、Ａは腹部痛を訴えていた。

２月１１日、経口摂取を開始した。

２月１２日、Ａは腹部痛を訴え、血液検査の結果、白血球数が９８４０個／㎣、ＣＲＰ値が２５．８㎎／ｄｌであった。レントゲンによる胃透視が実施され、造影剤の腹腔内への漏出は認められなかった。胸部Ｘ線撮影により左胸水が、腹部超音波検査により左横隔膜下に液体の貯留がそれぞれ認められた。Ａに抗生物質が投与された。このころ、△病院のＴ医師は、胸水は横隔膜下の液貯留のための炎症性変化と推測し、横隔膜下膿瘍の疑いを持った。

２月１５日、Ｔ医師は、Ａの炎症につき肝臓から腹腔内に漏出した膵液の感染化が原因ではないかと疑い、これに対処するためにＦＯＹ（抗酸素製剤）の使用を開始した。

２月１９日、超音波検査の結果、左胸水が消滅しないため、左胸腔内に胸水排除の目的でドレーンが留置された。Ａは、腹部および胸部のＣＴ検査の結果、左横隔膜下から腹腔内にかなりの範囲に液体が貯留しており濃度の不整より膿瘍と診断された。左胸水は炎症が波及したためと診断された。

２月２０日、左横隔膜下膿瘍の原因解明のために胃透視検査を実施した。経口摂取した造影剤の腹腔内漏出は認められなかった。正中腹壁術創部の発赤が認められたため開腹した結果、胆汁が混入した消化液の排出が認められた。

正中創を開いたところから造影剤を注入して造影したところ、残胃の粘膜像が写ったため、Ｔ医師は、腹壁前面に接した残胃と十二指腸縫合部に微細な縫合不全が生じたものと判断し、絶食を指示した。

２月２１日、Ａの左横隔膜下膿瘍に対し、超音波ガイド下膿瘍ドレナージ術が施行された。左横隔膜下膿瘍に対し、膿の排出、薬物の注入、膿瘍腔洗浄の目的で内径３㎜のドレーンが留置された。

２月２２日、正中創より汚い胆汁様の排液があり、同部にネラトン管（腹腔内の貯留液を排出するための硬いゴム製カテーテル）が設置された。膿瘍腔は腸内細菌による複数菌感染の可能性が考えられるため抗生剤が投与された。

２月２５日、正中創からは胆汁が混ざった排液が多量にあった。

２月２８日、左横隔膜下腔のドレーンから汚染された排液が排出されたが、左胸腔のドレーンからは何も出てこなかった。正中創からは胆汁が混ざった消化液が毎日８００ｍｌ排出された。

３月３日、胸水排液用のドレーンが抜去され、３月９日に、正中創からの排液がほとんどなくなり、食事が開始された。

しかし、３月１１日、Ａの白血球数は９１９０個／㎣、ＣＲＰ値が１１．５㎎／ｄｌ、３８度を超える弛張熱があった。弛張熱の原因がＩＶＨによるカテーテル敗血症の可能性が考えられたため、ＩＶＨを中止した。

３月１２日、膿瘍腔のドレナージ効果及び洗浄効果を高める目的で、左横隔膜下膿瘍に対し、再び超音波ガイド下に直径４㎜のドレーン１本が追加留置された。

３月１３日　膿瘍腔からの排液の細菌培養の結果、ＭＲＳＡ陽性でミノマイシン、クロマイ（クロラムフェニコール系抗生物質）、ハベカシン（アミノグリコシド系抗生物質）に感受性が認められた。

３月２４日、腹部ＣＴ検査の結果、左横隔膜下膿瘍は２月１９日および２月２８日と比較すると相当縮小しており、膿瘍の治療機転が見られるものの残存していた。

４月１日、膿瘍腔からの排液の細菌培養の結果、ＭＲＳＡ陽性でミノマイシンに対して耐性が認められた。さらなるドレナージ効果及び洗浄効果を得るために左横隔膜下膿瘍へ内径８㎜のドレーンが一本追加で留置された。

４月９日、Ａの全身状態は改善し、全身ではないが体を洗うことができるようになった。しかし、４月２２日、ドレーンの排液が血液が混ざった膿汁となり、４月２４日には、左横隔膜下膿瘍に挿入していたドレーンより経口摂取した牛乳の固まり、野菜の破片が認められ、再び４月２５日からは絶食が指示された。

４月２８日から、ドレーンから膿と血液が排出され、４月２９日の午後１０時２０分大量の吐血が認められた。

４月３０日、胃の全摘出を行うことにより残胃の腹腔内との交通を遮断する目的で緊急開腹術を施行したが、長期間の炎症による各臓器の癒着等のため、腹腔内各臓器の特定不能で出血源を止血し、腹腔ドレナージを行うためのドレーンを留置するこしかできなかった。開腹の途中、胃、十二指腸吻合部が正中の腹壁創に癒着しており、そこを剥離すると結合していないことが認められた。

５月１日以後は、腹腔内から大量の消化液の排出と出血が認められ、腹腔内洗浄療法、輸血などが行われたが、６月１３日、Ａは死亡した。

そこで、Ａの遺族ら（妻および子ら）は、Ａが死亡したのは、△病院医師らの手術手技上の過失及び術後の合併症の管理についての過失であるものと主張して、△に対して、債務不履行又は不法行為に基づき損害賠償請求をした。

（損害賠償請求）

患者遺族（妻子合計３名）の請求額：

７７００万円
（内訳：逸失利益４３００万円＋慰謝料２０００万円＋遺族固有の慰謝料３名合計１０００万円＋墳墓・葬祭費３５０万円の合計額のうちの一部７０００万円＋弁護士費用７００万円）

（裁判所の認容額）

認容額：

３４２０万６９００円（患者遺族３名合計）
（内訳：逸失利益２０２０万６９００万円＋慰謝料１０００万円＋葬祭費１００万円＋弁護士費用３００万円）

（裁判所の判断）

１　縫合不全・腹腔内膿瘍への対策に関する過失

（１）経口摂取の継続について

この点について、裁判所は、Ａは、手術直後から３７度台後半の発熱が継続しており、息苦しさ、腹部痛をも訴え、この痛みは時に自制ができない痛みであり、鎮痛剤及び抗炎症剤の度重なる投与をせざるを得なかった程のものであったこと、経口摂取を開始した翌日の２月１２日には炎症反応の指標である白血球数が９８４０個／㎣（正常値４０００から９０００個／㎣）、ＣＲＰ値が２５．８㎎／ｄｌ（正常値０．７㎎／ｄｌ以下）と異常高値を示していた上（ＣＲＰ値は２月１２日の値が経口摂取を開始してから４月２４日の残胃穿孔までの間で最も高い数値を示した）、胸部Ｘ線検査により左胸水の存在が、腹部超音波検査により左横隔膜下に液体の貯留がそれぞれ認められ、Ｔ医師は横隔膜下膿瘍の疑いを持ったことが認められると判示しました。そして、２月１２日に撮影した腹部Ｘ線写真では遊離ガス像様のものを読みとることが可能であると認められるとしました。

以上から、Ｔ医師は、２月１２日には縫合不全の発生を疑い、それに対応した処置を行うべき注意義務があったということができるとし、したがって、Ｔ医師がＡに対して経口摂取を２月１２日以降も継続していたことはこの注意義務に違反した行為であり過失によるものと評価すべきであると判断しました。

（２）留置ドレーンの選択及びドレーンの留置時期について

この点について、裁判所は、Ｔ医師が、２月２１日に左横隔膜下膿瘍部分に挿入したドレーンは内径３ｍｍのものであったが、膿瘍の排出とイソジン生食による膿瘍腔の洗浄には一定の効果を発揮していたのであり、２月２１日のドレナージをもって不適切であったとは言えないとしました。しかし、２月２５日には正中手術創からは消化液の混入した排液が漏出したのであるから、消化液が腹腔内を汚染していることは十分に考えられ、また、２月２３日ころから生じた発熱は２月２８日になってもなお持続し、炎症の指標が２月２７日には白血球２万６８００個／㎣、２月２８日には白血球数２万２５００個／㎣、ＣＲＰ値２２㎎／ｄｌと著明に増大し、２月２８日の腹部ＣＴ検査結果からは左横隔膜下膿瘍がなお存在していることが明らかとなったと指摘しました。

これらの事実関係からするならば、Ｔ医師は、３月初めの時点でドレナージ効果を増大させるために内径８㎜のドレーンを追加留置する処置を行うべきであったと考えられるとしました。

この点、新たなドレナージ挿入にはリスクが伴うとする医師の意見もあるが、約１０日間の化学療法及び３㎜のドレーンによる治療にもかかわらず膿瘍が縮小せずＡの症状が改善しなかったことからすれば、Ａの膿瘍が自然治癒することは期待できない状態にあったこと、及び腹腔内膿瘍の治療方法としては抗生物質による化学療法とドレナージしかないことを勘案すると、Ｔ医師は２月２８日の時点においてドレーンを追加留置すべきであったと認めるのが相当であると判示しました。

したがって、Ｔ医師にはドレーンの追加留置が遅れた点について過失が認められると判断しました。

２　病院の術後管理の過失と患者の死亡との因果関係

この点について、裁判所は、まず、縫合不全の治療にとっては絶食と栄養補給のための高カロリー輸液が最も重要であり、縫合不全が存在するときに経口摂取を行うと食物や食物摂取によって分泌された消化液が腹腔内に漏出することにより、腹腔内膿瘍が悪化・拡大することが認められると判示しました。

そして、△病院がＡに対する経口摂取を継続したことにより、縫合不全により発生した腹腔内膿瘍が縮小せず、留置ドレーンの選択及びドレーンの留置時期に関する過失によって膿瘍の縮小が遅延し、膿瘍の縮小が遅延したために長期間にわたるドレーンの留置及びイソジン生食による洗浄が行われ、それがために残胃穿孔が生じ、消化液が腹腔内に漏出し、多数回にわたる腹腔内出血を引き起こしてＡを死亡に至らしめたのであり、△病院の術後管理上の過失とＡの死亡との間には相当因果関係があると認められるとしました。

以上より、裁判所は、上記（裁判所の認容額）の範囲で◇らの請求を認め、その後判決は確定しました。