神戸地方裁判所平成１５年９月３０日判決　判例タイムズ１２１１号 ２３３頁

（争点）

経過観察義務違反の有無

（事案）

Ｘ１（新生児Ｋの母）は、平成７年９月２５日、妊娠の徴候を感じたため、Ｙ医師の開設する産婦人科（以下、「Ｙ病院」という。）で診察を受けたところ、妊娠が確認され、分娩予定日が平成８年５月２４日ころであることが告げられた。

平成８年５月２４日（在胎４０週０日）午後１０時２５分ころ、Ｘ１は自ら破水したことに気づいたため、Ｘ２（新生児Ｋの父）とともにＹ病院に向かい、同日午後１１時ころY病院へ入院してY医師の診察を受けた。その際、Ｘ１には陣痛はなく、羊水に混濁は認められなかったが、その後も羊水は流出し続けたため、その量は相当量に達した。

子宮口内診の結果、子宮口は１センチメートル開大し、下降度はプラス１であり、ドプラーによる胎児心音測定の結果、胎児心拍数は１４４ｂｐｍであった。胎児の先進部は、頭部で固定していた。

Ｙ医師は、Ｘ１に対し、子宮口が固くてまだ開いていないから分娩までにはまだ時間がかかると説明した。

Ｘ１に対して抗生剤が投与され、分娩監視装置を装着してノンストレステストが行われ、胎児の状態が良好であることが確認された。

なお、Ｙ病院では、医師であるＹおよびＡ、看護師であるＢ、Ｃ、Ｄ、補助者であるＥが勤務しており、ＥがＸ１の診療を担当することになった。

５月２５日、午前４時（以下、同日のこととする）不規則な陣痛があった。

午前５時２０分、分娩監視装置を約４０分間装着した。

午前５時３０分、Ｂ看護師が胎児心拍数を測定したところ、胎児心拍数は１４０ｂｐｍ、陣痛間隔は５分程度、陣痛発作は３０秒ないし３５秒程度であり、一過性頻脈は認められなかった。

午前７時３０分、Ｙ医師がＸ１を診察し、羊水の混濁はなく流出は少量であった。外子宮口は１．０センチ開大し、下降度はプラス１であった。胎児の先進部は、頭部で固定していた。

Ｙ医師は、Ｘ１に対し、前期破水であり、陣痛が開始していないこと、子宮口の開大成熟度が未熟なため、頚管軟化剤、分娩誘発剤及びメトロ（メトロイリンテル。胎児先進部の下方に挿入することにより、クサビ状に子宮下部、頚管を圧迫し、産道を直接開大する。またその機械的刺激によって陣痛を誘発あるいは促進する。一方、破水後であれば羊水の流出を防止する。）の使用が必要であることを説明した。

Ｙ医師は、Ｃ看護師に対し、午前７時３０分以降、上記誘発分娩を行うように指示した。

午前７時４０分、Ｃ看護師がドプラーで胎児心音を測定したところ、胎児心拍数は１５０ｂｐｍであった。このとき、プロスタルモン（ＰＧＥ２）がＸ１に投与された。ＰＧＥ２は５０分おきに投与されることになっており、タイマーを使用して５０分を測定していた。

Ｃ看護師は、Ｘ１にメトロを挿入し、メトロ内に生理食塩水（滅菌水）を２００ミリリットル注入した。

午前８時３０分、ＣないしＤ看護師がＰＧＥ２を投与した。

午前８時４０分、Ｃ看護師がドプラーで胎児心音を測定したところ、胎児心拍数は１５０ｂｐｍであった。

午前９時ころ、Ｙ医師は出勤したＡ医師に対し、Ｘ１に破水があったことを伝え、Ｘ１の経過観察を引き継いだ。Ｘ１に対し行動の制限等は特に行わなかった。

午前９時３０分ころ、陣痛が起き始めたが、陣痛間隔は７、８分であった。胎児心拍数は１５０ｂｐｍであった。ＰＧＥ２が投与された。

午前１０時ころ、Ｙ医師は外出し、午前１０時２５分ころＰＧＥ２が投与された。

午前１０時３０分ころ、Ｃ看護師は、Ｘ１に対し、陣痛間隔が５分程度になったら知らせるように指示した。

午前１１時ころの陣痛間隔は７、８分、陣痛発作は３０秒であり、午後０時５分及び０時５５分にＰＧＥ２が投与された。

午後２時過ぎころ、陣痛Ｘ１の間隔が５分程度になった。

午後２時１１分、別の産婦が出産し、出産はＡ医師が担当した。その後、午後２時３８分には別の産婦が出産し、Ａ医師が担当した。出産が重なり、Ｙ病院内は非常に慌ただしい状態であった。

午後２時５０分ころ、Ｄ看護師がＣ看護師からの依頼で、Ｘ１の胎児心拍数をドプラーで１０秒間測定したところ、２５回であったことから、これを６倍し、１分あたりの心拍数が１５０回程度であると判断し、その旨をＣ看護師に伝えた。

午後３時２８分ころ、Ｘ１は訪室したＣ看護師に対し、陣痛間隔が５分程度になり、痛みが強まってきたことを伝えると同看護師は、Ｘ１に対し、陣痛室に移るよう促すとともに、陣痛室に移るまでにトイレに行っておくよう指示した。

Ｘ１がトイレを使用していたときに、挿入されていたメトロが自然脱出したため、Ｘ１は陣痛室に移動し、そのことをＣ看護師に伝えた。

Ｃ看護師は、Ｘ１を陣痛室のベッドに寝かせて、分娩監視装置を装着し、そのスイッチを入れて心拍音を出したところ、９０ｐｂｍくらいの徐脈となっていた。メトロが脱出してから、この間、Ｘ１は、特に強い痛みを訴えていなかった。

Ｃ看護師は、ドプラーをＸ１の腹部に当てて、さらに胎児心音を聞いていたところ、一旦胎児心拍数が１分間あたり１３０ないし１４０ｂｐｍ程度に回復したと判断した。その際、Ｃ看護師は、５秒ごとに合計３回胎児心拍数を測定し、これを４倍して１分間あたりの胎児心拍数を測定し、その際に、時計などを使って時間を測定することはしなかった。そのため、同看護師は、少し様子を見て胎児心拍数を確認していた。また、この間、内診を行ったところ、子宮口の開大は約５センチメートルであった。その後、再度、胎児心拍数が９０台に低下し、徐脈状態となった。

同日午後３時３０分ころ、Ｃ看護師は、Ａ医師に連絡し、胎児が徐脈状態となったことを報告し、陣痛室に来てもらうよう求めた。その後、Ｃ看護師は、ナースステーションへ向かい、分娩監視装置のグラフを記録するスイッチを入れた。Ａ医師は、上記報告を受けて陣痛室に駆けつけ、直ちにＸ１に仰臥位から側臥位へと体位変換を施すとともに、内診を行った。また、Ｘ１に酸素投与を行うよう指示し、Ｃ看護師が直ちにＸ１の鼻にカニューレを挿入して酸素を投与した。

さらにＡ医師の指示で子宮収縮抑制剤であるメイロン（アシドーシスの改善を目的として投与される薬剤）２０ミリリットルを静脈注射の方法による点滴で投与を開始した。

同日午後３時３２分、胎児心拍数が回復し始め、同日午後３時３３分には、１３０ｂｐｍないし１４０ｂｐｍ程度に回復したが、午後３時３４分、再び毎分８０ｂｐｍないし１００ｂｐｍの持続的な徐脈状態となった。

Ａ医師は、緊急帝王切開術により急遂分娩を行うことを決定し、Ｇ市民病院へ電話をして小児科医師の応援を求め、同日午後４時１６分に執刀を開始した。

同日午後４時２０分、帝王切開術によりＫが頭位で出生したが、Ｋは泣き声を上げず、自発呼吸は不可能な状態であった。

新生児アプガースコアは０点であり、重症仮死状態であった。

分娩の際、Ｋの足首に臍帯が１回巻絡していたのが確認された。また、巻絡していた臍帯の太さは通常の半分程度しかなかったことが確認された。

Ｋは、出産後すぐにＧ市民病院に転送されたが、平成９年７月１６日、低酸素性虚血脳症による肺炎によって死亡した。

そこで、Ｋの両親ら（Ｘ１およびＸ２）は、Ｋの死亡は、Ｙ病院医師ないし看護師らの過失によるものであると主張して、Ｙ医師に対し、診療契約上の債務不履行ないし不法行為（Ｙ医師自身の不法行為及び使用者責任）に基づき、損害賠償請求をした。

（損害賠償請求）

請求額：

（両親合計）５６１６万円
（内訳：逸失利益２４６７万円＋慰謝料２０００万円＋両親固有の慰謝料合計６００万円＋葬祭費４０万円＋弁護士費用５１０万円。２人で相続した部分があるため、端数不一致）

（裁判所の認容額）

認容額：

４５２７万７９１２円
（内訳：逸失利益１８８７万７９１２円＋慰謝料１８００万円＋両親固有の慰謝料合計４００万円＋葬祭費４０万円＋弁護士費用２００万円）

（裁判所の判断）

経過観察義務違反の有無

この点について、裁判所は、そもそも、産科医療においては、胎児や母体に異常が出現した場合、異常を察知してから、数分ないし１０数分の間に的確に対処する必要があるとされており、母児の生死に関わったり大きな障害を引き起こすような危機は、陣痛開始後、産褥に至るまでの時期に生じることが多いことから、分娩第１期においては、胎児心拍数、リズムなどを経時的にチェックし、分娩の進行に伴い、より頻回にチェックすべきであるとされており、胎児仮死発症の診断法としては、分娩監視装置があれば連続的監視が可能であり最も望ましいものとされていると判示しました。

そして、経過観察中に、胎児仮死の徴候である遅発一過性徐脈や変動一過性徐脈を認めたときは、母体の体位変換、酸素吸入、陣痛抑制などの経母体治療を行い、それでも仮死所見が不変もしくは増悪するときは、急速遂娩を要するものとされており、特に、前期破水が生じた場合には、胎児仮死が高頻度で発症する危険があるとされていると指摘しました。

また、本件では分娩誘発法としてＰＧＥ２の投与がなされ、さらに、滅菌水を２００ミリリットル注入したメトロが使用されているところ、ＰＧＥ２を投与した場合には、過強陣痛とそれによる子宮破裂、頚管裂傷、羊水塞栓、弛緩出血、胎児仮死など重大な副作用が生ずることがあるとされ、また、同薬剤は内服用であり、点滴注射に比べ調節性に乏しいことから、常時、母体及び胎児の状態を監視できるときに使用するものとされ、同薬剤の添付文書においても、冒頭部分に分娩監視装置等を用いて十分な監視のもとで使用することと記載され、使用上の注意欄にもＰＧＥ２が点滴注射剤に比べ、調節性に欠けるので、原則として妊娠母体および胎児の状態を分娩監視装置により常時監視できる条件下で使用することと記載されていると判示しました。

そして、社団法人日本母性保護医協会の定義上は「分娩監視装置等を用いて」との記載の意味は、分娩監視装置を用いるのが望ましいが、使用しないときでも、それに近い状態で頻繁に胎児心拍数を観察し、子宮収縮を確認するという意味であるとされていると指摘しました。

さらに、メトロを使用する場合についても、頭位の場合、１５０ミリリットルを超える滅菌水を注入しなければ、臍帯下垂の心配はないとされているが、２００ミリリットルないし２５０ミリリットルの滅菌水を注入した場合には、臍帯脱出や臍帯下垂が発生したとの報告例があり、しかも、前期破水の場合は、臍帯脱出など万が一に備えてＰＧＥ２の内服など他の方法とするとされ、原則としてメトロを使用すべきでないとされており（メトロの添付文書においても、頭位の場合は、注入量が多いと臍帯脱出や体位変換が助長されるので、１５０ミリリットルくらいの滅菌水を注入することとされているとしました。

そうすると、本件においては、本来行うべきでない前期破水例において、頭位の場合であるのに、臍帯脱出や体位変換が助長されやすい２００ミリリットルの滅菌水を注入したメトロを使用したものであるから、臍帯脱出や臍帯下垂による仮死状態が出現した際に直ちに対応できるよう、より厳重に胎児の状態を観察すべき義務があったといえると判示しました。

すなわち、本件においては、臍帯脱出や臍帯下垂、もしくは過強陣痛などにより胎児仮死が出現する危険性が極めて高かったということができるから、Ｙ医師は、Ｘ１の母体及び胎児の状態について厳重に監視すべき義務を負っていたというべきであり、原則として、分娩監視装置によって経時的に監視する義務を負っていたというべきであると判断しました。

しかも、Ｙ病院には、分娩監視装置が設置されていたのであるから、これを装着することについて何らの支障もなかったと認められるし、また、５月２５日午後２時ころ以降、Ｘ１とは別に２人の産婦が分娩するなど、Ｙ病院内が極めて慌ただしい状態であったことをからすれば、ドプラーによって頻回に胎児心拍数を測定するとの方法によって胎児の状態を監視することは、およそ不可能であることは十分に予見することは可能であったといえ、だとすれば、Ｘ１に対しては、分娩監視装置を装着して記録をグラフに打ち出し、間欠的にでも胎児心拍数曲線の状態を確認すれば、胎児の状態をより正確に把握することができ、胎児仮死徴候が現れた際にも、より早期にそれを発見して、対応することができたということができるとしました。

以上からすれば、本件においては、Ｙ医師は、Ｘ１に対し、遅くとも、ＰＧＥ２の効果により陣痛が最も強まったと推認される５月２５日午後２時過ぎ以降は、分娩監視装置を装着して胎児の状態を経時的に観察する義務を負っていたというべきであるとしました。

しかして、Ｙ病院においては、５月２５日午前１１時５分に陣痛間隔を確認した後、同日午後３時２８分ころにメトロが脱出するまで、同日午後２時５０分にドプラーで胎児心拍数を測定したことが１回あった以外には、分娩監視装置の装着はおろか、ドプラーによる胎児心拍数の測定がなされた事実さえも認められず、かかる経過観察が上記の義務に違反することは明らかであるとしました。　

そして、Ｘ１に対する厳重な経過観察が行われなかった結果、遅くともメトロが脱出するまでに発生していたと推認される胎児仮死徴候の発生に気づくことができず、メトロの脱出によって胎児仮死状態が不可逆的なものとなり、Ｋに出生後自発呼吸ができないほどの不可避的かつ重篤な脳障害（低酸素性虚説性脳症）を発生させたと認めるのが相当であると判断しました。

そして、裁判所は、仮に５月２５日午後２時過ぎ以降にＸ１に対して分娩監視装置が装着されていれば、より早期に変動一過性徐脈が現れ、しばらく経過観察がなされた後に本件胎児に不可逆的な異変が発生したことに気づくことができたはずであり、その時点がいつであるかを確定することはできないが、同日午後３時３０分過ぎに遷延性徐脈が出現したことからすると、少なくとも数十分程度はより早期に本件胎児に不可逆的な異変が発生したことに気づき、上記経母体治療ないし急速遂娩を行って、その時点まで順調に成長していた本件胎児に出生後重篤な脳障害が生じさせることを防止することができたものと推認するものができると判示しました。

この点、確かに厳密にいかなる時点までに胎児仮死徴候を発見していれば重篤な脳障害の発生を防止することができたかは必ずしも明らかではないが、その原因はＸ１に対する厳重な経過観察を怠ったというＹ医師の過失によるものであり、かかる場合には真偽不明の不利益をＸらに負担させることは条理上許されないことから、本件においては、Ｙ医師の過失と出生後にＡに生じた重篤な脳障害との間には因果関係が認められるものと判断しました。

以上より裁判所は、上記（裁判所の認容額）の範囲でＸらの請求を認めました。

この判決は控訴されましたが、控訴審で和解が成立して、裁判は終了しました。