東京地方裁判所平成１６年３月２５日判決 判例タイムズ１１６３号２７５頁
（争点）
- 保存療法の実施と過失の有無
- 特殊療法の要否と過失の有無
- 過失と死亡との間の相当因果関係の有無
- 期待権侵害の有無
（事案）
平成９年５月２５日（日曜日）午前６時ころ、Ａ（身長１６６ｃｍ、体重８０ｋｇの５０歳男性）は朝食後に腹痛を訴え、近所の医師から急性胃炎・急性膵炎と診断され投薬治療を受けた。しかし、その後も症状が治まらず、同日午後７時４５分ころ、救急車でY1医療法人の経営する病院（以下「Ｙ病院」という。）に搬送された。
Ａは、当直医であったＢの診察を受け、腹部エコー検査、胸部及び腹部レントゲン並びに腹部CTスキャン、血液検査が実施された結果、同日午後８時５０分ころ、重症急性膵炎、麻痺性イレウスとの診断名で緊急入院することになった。
同日午後８時４５分ころ、膵酵素阻害剤のノエマ１００ｍｇ及びニコリン１Ａの投与、電解質輸液維持のためのトリフリード５００ミリリットルの投与が行われたほか、１２０ミリリットル毎時で輸液供給開始及び胃液排出のための胃管が装着された。なお、輸液については、この後、少なくとも２５日中は１時間に１２０ミリリットルの供給がされた。
同日午後８時４８分ころ、搬送後に実施された血液検査の結果が判明したが、これによると白血球１９７００／μＬ、赤血球５５１万／μＬ、ヘモグロビン１８．３ｇ／ｄＬ、ヘマトクリット５５．６パーセント、血小板１９．７万／μＬという状態であった。
翌２６日午前０時には、血圧が１１０／８６ｍｍＨｇと、また、このころ、腹痛が強まり、胃管より排液２５ミリリットルがあった。
同日午前０時５５分ころには、輸液１２０ミリリットル毎時、トリフリード５００ミリリットル、ノエマ１００ｍｇ、ニコリン１Ａ（１ｇ）の投与がされ、午前５時ころには、輸液１２０ミリリットル毎時、トリフリード５００ミリリットル、ノエマ１００ｍｇの投与がされた。
同日午前６時ころ、Ａに対し、Ｂの指示で、一般血液検査、血液生化学検査が実施された。
同日午前８時ころ、医師Ｙ２がＡの主治医と決まり、Ｙ２は、Ａに対し、重症急性膵炎であること、その治療は膵酵素をブロックする方法での内科的な保存療法で進めることを説明した。
このころ、Ａの尿量は７０ミリリットルとの記録が残っている。
同日午前９時１０分、輸液１２０ミリリットル毎時、トリフリード５００ミリリットル、ノエマ１００ｍｇ、ニコリン１Ａの投与がされた。
同日午前１０時３０分ころ、Ａが腹痛を自制できない状態となり、オルザポス５０ｍｇが投与された。
同日午後１時３０分ころにはトリフリード５００ミリリットルが投与され、同日午後３時３５分から、鼻腔チューブにて、呼吸補助が開始された。
同日午後４時ころ、血液検査の結果として、ＴＰ６．８ｇ／ｄＬ、ＴＢＬ（総ビリルビン）：１．３ｍｇ／ｄＬ、ＧＯＴ：７１u／Ｌ、ＬＤＨ９６４u／Ｌ、ＡＬＰ１３６u／Ｌ、γ―ＧＴＰ：２３３u／Ｌ、ＳＡＭＹ（血清アミラーゼ）１５１０u／Ｌ、ＢＳ２２３ｍｇ／ｄＬ、ＵＡ（尿酸）１０.６ｍｇ／ｄＬ、ＢＵＮ３６ｍｇ／ｄＬ、Ｃｒ（クレアチニン）３．５ｍｇ／ｄＬ、Ｎa１３５ｍＥｑ／Ｌ、Ｋ４．８ｍＥｑ／Ｌ、Ｃｌ：９５ｍＥｑ／Ｌ、ＣＲＰ：６＋などの状態であったことが判明した。加えて、このころ、呼吸状態を示すＯ２sat（酸素飽和度）が９２ないし９３パーセントとなっていた。
同日午後５時３０分ころ、ラクテックＧ５００ミリリットル、ノエマ１００ｍｇ、ニコリン１Ａの投与がされた。
同日午後１１時ころ、尿量は３４ミリリットルであり、このころ利尿剤が静注された。
当日の尿量は５００ミリリットル以下であったと記録されている。なお、供給された輸液は３０００ミリリットルであった。
また、体温測定が４回、血圧測定が３回、脈拍測定が２回実施された。
翌２７日、午前１時３０ころの尿量は４０ミリリットルであったが、尿流出不良のためのとして、尿道バルーンが挿入され、同日午前１時５０分ころにはトリフリード５００ミリリットル、ノエマ１００ｍｇ投与がされた。
同日午前３時ころ、尿量が少ないとのコールがあったが、バイタル変化なし、口渇、発汗著明、口腔湿潤皮膚湿潤腹部抵抗プラスやや脱水気味などと記録されている。
同日午前６時ころ、Ａに見当識障害が生じ、「生死をさまよった。つらいからなんとかしてくれ。」と発言し、興奮した状態にあったことが記録されている。同日午前６時には、Aの治療に当たる医師がY2からY3医師（現在の理事長）に交替した。それはY2が他の病院で手術を予定していたからであって、Y2はY病院から連絡を受け、手術後、Y病院に戻り、再びAの治療に当たった。なお、このころ病室がナースセンター前に移された。さらに、午後２時４０分ころになって、Ａは血圧測定不可、全身色不良、呼吸状態不良の状態になったため、集中治療室へ転床となり、人工呼吸下に置かれることになった。
同日午後５時ころ、Ａに対してＦＦＰ（凍結血漿供給）が開始された。
同日午後６時ころには、対光反射なしの状態となり、午後６時２５分ころには、ノルエピネフリンが投与された。
同日午後９時ころには、腹部ＣＴによって、膵臓の腫大と後腎傍腔の死亡壊死、胸水が認められた。
５月２８日午前０時３７分ころ、Ａは、心停止して、死亡した。Ａの死因については、重症急性膵炎に伴う腎不全、呼吸不全、循環不全等によるものであったと診断されている。
そこで、Ｘ１らは、主位的に、Ｙ病院において、全身的集中管理下における十分な輸液供給、静脈からの膵酵素阻害剤の注射等の保存療法と、持続的血系濾過透析及び膵酵素阻害剤持続的動注等の特殊療法とを実施すればＡの救命を図ることが可能であったにもかかわらず、Ａの診療を担当した当直医Ｂ、Ｙ２医師及びＹ３医師が不十分な保存療法をするにとどまり、実施可能な膵酵素阻害持続的動注を行わず、また、持続的血液濾過透析を実施するには、その設備がないＹ病院からその設備がある病院へ転院させるべきであったのに、転院させず、当該療法についての説明も怠ったと主張して、Ｙ１に対しては、債務不履行責任及び不法行為責任（使用者責任）に基づき、Ｙ２およびＹ３に対しては、不法行為責任に基づき、Ａの死亡により生じた損害の賠償を求め、予備的には、少なくともＡが十分な保存療法及び特殊療法を受けることによって、その死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可能性を認めることができ、Ｙ２及びＹ３には当時の医療水準にかなった医療行為を受けられなかったことによってＡが被った精神的苦痛に対する慰謝料の支払い義務があると主張して、いわゆる期待権侵害を理由とする損害賠償を求めた。
（損害賠償請求）
- 請求額：
- 遺族合計１億４３９６万９６０８円
（内訳：逸失利益１億０５７６万９６０８円＋慰謝料２７００万円＋遺族固有の慰謝料４名合計１０００万円＋葬儀費用１２０万円）
（裁判所の認容額）
- 認容額：
- 遺族合計６００万円
（内訳：慰謝料６００万円）
（裁判所の判断）
1 保存療法の実施と過失の有無
この点について、裁判所は、（１）Ａのバイタルサイン（生命兆候）チェックは、平成９年５月２６日において、記録上、体温４回、血圧３回、脈拍２回が実施されているにすぎないこと、（２）実際にはこれよりも多くチェックが看護師によって行われていたとしても、記録に残さないのでは、その実施の有無を含め、医師が自ら確かめ、その内容を点検することができず、Ａの経過観察として不十分であること、（３）血液検査については、２６日に外部発注する形態で検査が行われているが、重症急性膵炎の危険性からして、Ｙ病院の内部で行うことにより、より早期に検査結果を把握しておくべきであったということができること、（４）Ｙ２は、内部検査と外注検査とで、有意的な違いはないように供述するが、同供述によっても、内部検査によれば、４、５時間早く検査結果が判明したというのであって、その４、５時間の違いは、重症急性膵炎の治療にとって、軽視し得ない違いであること、（５）尿量測定についても、２６日には、記録上、午前８時に７０ミリリットル、午後１１時に３４ミリリットルと記載されているのみで、その余は、当日１日で５００ミリリットル以下とのまとめた記載しかないこと、（６）実際にはこれより多く測定していたとしても、輸液量調整・循環状態の把握等のためには、尿の記録をより詳細に採っておくべきであって、前記のような測定結果では、治療上、不十分であること、（７）輸液量については、１日当たり約６０００ミリリットルといった多量の輸液を要するとする文献も見られるところ、２６日に行われた輸液量はおよそ１日当たり３０００ミリリットルにとどまり、その不足を指摘し得ること、（８）膵酵素阻害剤についても、ＦＯＹが１日当たり２４００ないし３２００ｍｇ必要であったところ、実際に投与された量は１日当たり４００ｍｇであって（厳密に考えれば、１日当たり３００ｍｇと評価する余地もある）、また、ＣＤＰコリンが１日当たり８０ｇ必要であったところ、実際に投与された量は３ｇであって（これについても、厳密に考えれば、１日当たり２ｇと評価する余地もある）、膵酵素阻害剤を同時に複数組み合わせて投与していることを考慮しても、なおその不足分が窺えること、以上の事情からすれば、Ｙ２の実施した治療方法は、重症急性膵炎に対する保存療法としてみても、不足するものがあって、それが前日のＢ医師の診断及び指示を受けたものであるとしても、同医師の指示は、緊急入院後間もなく、血液検査等の結果が判明する前に、当直医である同医師が下した当面の指示にとどまるから、Ａの主治医となったＹ２としては、Ａの症状の入院後の推移、その現状を見て、改めて治療方針及び検査方針を判断していくべきであったということができるのに、前記したような治療方法が実施されていたということは、Ｙ２が重症急性膵炎に罹患していたＡの当該病状の重症度を見誤っていたことを窺わせるものといわなければならないと判示しました。
2 特殊療法の要否と過失の有無
この点について、裁判所は、膵酵素阻害剤持続的動注、持続的血液濾過透析が重症急性膵炎の有効な治療方法の１つとして医療水準にかなうものであったが、２６日の時点では、（１）Ａの状態が緊急入院した前日から回復せず、重症度のスコアは厚生省（当時）の平成２年度の重症度判定基準によっても、合計７点（２点～８点は「重症１」）となっていたこと、（２）特に、血液検査上のクレアチニンの値は、成人男性の正常値は１．２ｍｇ／ｄＬ以下であって、腎臓に既往症がないＡについても、その程度の値であったと考えられるところ、入院翌日には（その検査結果が判明したのは、Ｙ２がＡを診療した直後ではなく、外注検査に頼ったため、２６日午後４時ころであるが）、僅か１日で３．５ｍｇ／ｄＬと極端に増加していること、（３）そのことからすると、Ａの状態は、重症急性膵炎に伴い、腎不全を急速に悪化させていくものであったと窺えること、（４）また、２６日午後の時点では、Ｙ２自身、「自分の手に負えるかちょっと考えた」などと、転院を検討したことがある旨を供述していること、以上の事情からして、Ｙ２においては、膵酵素阻害剤持続的動注、持続的血液濾過透析の実施を検討すべきであったといわなければならないと判示しました。
そして、Ｙ病院においては、特殊療法のうち、膵酵素阻害剤持続的動注については、実施可能であったというのに、これを実施せず、また、持続的血液濾過透析については、Ｙらが自認するように実施が不可能であったというのであるから、特殊療法も医療水準にかなった治療方法の１つである以上、その実施可能な病院に転院させることを前提に、Ａにその旨を説明し、かつ、転院に必要な措置を講ずるべきであったのに、Ｙ２がその説明もせず、また、転院に必要な措置も講じていなかったことは、弁論の全趣旨によって明らかであるから、Ｙ２には少なくともこの点において、義務違反を認めざるを得ないと判断しました。
そして、Ｙ２がＡを診療した２６日は、午前の段階でも、また、午後の段階でも、特殊療法を実施することができないＹ病院からその実施が可能な他の病院にＡを転院させることが検討され、実施される必要があったというべきであると判示しました。
以上から、裁判所は、Ｙ２には、当時の医療水準に照らして、Ａに対する転院義務及びその説明義務といった点で、過失があると判断しました。
3 過失と死亡との間の相当因果関係の有無
この点について、裁判所は、（１）Ａは、２５日から２８日にかけ、重症急性膵炎を悪化させて死亡しているのであって、死亡までの期間が短いこと、（２）Ｙ病院においては、Ａに対し、重症急性膵炎と診断したうえ、適量であったか否かはともかく、輸液及び膵酵素阻害剤等を投与していたにもかかわらず、Ａが死亡していること、（３）Ｃ証人（鑑定意見書を作成した医師）は、「量が少ないことは確かだけれども、量が多かったから助かるかどうかわからない」と供述していること、（４）また、同証人は、Ｘら訴訟代理人の「本件患者に、遅くとも２６日からＣＨＤＦが開始されていた場合に、まあ、早期の死亡は避けられた可能性があると言うことになるわけですけれども、その早期の死亡を乗り越えられた後の予後については、どのように予測出来るでしょうか。」との質問に対し、「いやそれはちょっと難しいと思いますけれども」などと供述して、退院ができたかどうかは予測が難しいとの意見を示していること、（５）２６日の時点までに、Ａの重症度は、Ｃ意見書によれば、最低でも、平成２年の判定基準ではスコア７、平成１０年の同基準ではスコア９の状態にあり、さらに確定できないところが残るが、平成２年基準では、最大でスコア１３、平成１０年基準では、最大でスコア１５の状態にあった可能性も指摘されているので、Ａが本件当時の翌年の平成１０年基準を参考にすれば、最重症の症状に達していた可能性も否定し得ないこと、（６）その場合には、死亡の可能性は７０パーセントに達すること、以上の事情からすれば、Ｙらが、Ａに対し、その状態をより的確に把握して、輸液及び膵酵素阻害剤の投与を十分に行い、保存治療を適切に実施したうえで、膵酵素阻害剤持続的動注を行い、さらに、遅くとも２６日午後の時点で、持続的血液濾過透析を実施する必要から転院を検討してこれを実施していたとしても、その効果が発生し、Ａがその死亡の時点においてなお生存していたであろうことを是認し得るだけの高度の蓋然性を認めるに足りる証拠はなく、Ａの救命それ自体は、重症急性膵炎の重症度に照らして、不可能であったというほかないと判示して、Ｙ２の過失とＡの死亡との間に相当因果関係を認めることはできないと判断しました。
4 期待権侵害の有無
この点について、裁判所は、Ａの死亡につき、Ｙ病院ないしＹ２の債務不履行責任ないし不法行為責任を問うことができないことは前記のとおりであるが、疾病のため死亡した患者の診療に当たった医師の医療行為が、その過失のため、当時の医療水準にかなったものでなかった場合において、その過失と患者の死亡との間の相当因果関係の存在は証明されないが、当該医療水準にかなった医療が行われていたならば患者がその死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可能性の存在が証明されるときには、医師は患者が上記可能性を侵害されたことによって被った損害を賠償すべき不法行為責任ないし診療契約が患者との間に存する場合には債務不履行責任を負うことになると解されるところ、このことは、患者の治療に当たった医師に患者を適時に適切な医療機関へ転院させるべき義務の違反があった場合にも同様であると判示しました。
本件についてみると、Ａは、Ｃ意見の重症急性膵炎の重症度を前提としても、少なくとも３０パーセントの生存可能性を有していたということができ、輸液供給及び膵酵素阻害剤投与といった保存療法が十分に行われ、また、特殊療法が執られた場合には、Ａがその死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可能性の存在それ自体は認められるというべきであるから、Ｙ２には、その期待権侵害を理由として、Ａに対し、その被った精神的苦痛に対する慰謝料を支払うべき義務があるし、Ｙ病院も、Ｙ２の使用者として、Ｙ２と連帯して、上記慰謝料を支払うべき義務があるとしました。
裁判所は、上記（裁判所の認容額）の範囲でＸ１らの請求を認めました。
この判決は控訴されましたが、控訴審で和解が成立して、裁判は終了しました。
