東京地方裁判所平成１４年３月１８日判決　判例タイムズ１１３９号２０７頁

（争点）

1. 患者の急変の原因及び初診時の予見可能性
2. 急変後の措置に関する過失の有無
3. 医師らの過失と患者の死亡との間の相当因果関係の有無

（事案）

Ａ（死亡当時５９歳の男性）は、平成９年８月６日、喉の痛みを訴えＳクリニックの医師の診察を受け、急性咽頭炎と診断されて内服薬を処方された。

翌８月７日（以下、特段の断りのない限り、同日のこととする）午後４時ころ、ＡはＣ耳鼻咽喉科のＣ医師の診察を受け急性咽頭炎と診断されて投薬を受けた。ＡはC耳鼻咽喉科から帰宅後、自宅で横になっていたが、午後８時ころ、妻であるＸ１に対し、息が苦しいから救急車を呼んで欲しいと訴えた。Ｘ１は、Ｃ耳鼻咽喉科に電話で対処方法を尋ねたが、はっきりしなかったため、Ａは、Ｘ１の運転する車でY医療法人社団の経営する病院（以下「Ｙ病院」という。）に行った。

Ａは、午後８時１８分ころ、Ｙ病院に到着した。Ａは看護師から問診票の記入を求められ「のどがとても痛くて生ツバも飲めない。時々急に苦しくなる。ＰＭ６：３０頃薬を飲んだ。とても痛くがまんしてのむ。熱さましを飲んでから粉がからんでとても苦しくなった。少し熱があると思う。」等と自らの症状を記載した。

Ｙ病院では、救急外来の当直医であったＴ医師がＡを診察した（以下、「本件初診」という）。Ｔ医師は、本件初診の結果、Ａの症状について、急性咽頭炎と診断した。

Ｔ医師は、看護師に対し、ＫＮ３Ｂ（維持液）５００ｍｌ、ホスホマインシン（抗生物質）２ｇとハイドロコートン（リン酸ヒドロコルチゾンナトリウム、糖質副腎皮質ホルモン）２００ｍｇを前腕へ点滴し（以下「本件点滴」という）、更にメナミン（消炎鎮痛剤）２５ｍｇを筋肉注射するよう指示した。

看護師は、午後８時２５分ころ、処置室（以下「本件処置室」という）で、Ａに対し、本件点滴を開始し、更に、午後８時４０分ころ、メナミン２５ｍｇを筋肉注射した。Ａは、点滴を受けている際、本件処置室のベッドに横になり、いびきをかいて眠ったりしていた。

午後９時４０分ころ、Ａは、看護師に対し、痰が出るのでティッシュペーパーをとってほしいと述べ、看護師から渡されたティッシュペーパーに白色の痰を喀出したが、再度、痰を喀出しようとしたところ、うまくいかず、そのうち、「息苦しい、息苦しい」と訴えるに至り、手爪にもチアノーゼが出現した（以下「本件急変」という）。

午後９時４２分ころ、看護師は、Ｙ病院の当直室に電話し、当直室にいたＴ医師に対し、Ａの呼吸がおかしいのですぐ来てほしいと求めた。このころ、Ａが呼吸停止様の状態に陥ったため、看護師は、Ａに対し、直ちに、心臓マッサージを行った。

Ｔ医師は、午後９時４３分ころ、本件処置室に到着した。この時点でＡにはチアノーゼが認められ、自発呼吸も弱かった。そのため、Ｔ医師は、Ａの下顎を挙上するとともに、アンビューバックにより酸素を送り込み、換気を開始した。更に、Ｔ医師は、看護師に対し、応援のために人員を集めるよう指示した。

午後９時５０分ころ、Ｔ医師は、Ａに対し、気管内挿管を試みたが、喉頭の展開が困難で、喉頭鏡を使用しても声門が確認不能で挿管することができなかった（以下、「１回目の挿管」という）。

Ｔ医師は、午後９時５５分ころ、Ａに、心電図モニターを装着した。心電図モニターによれば、心拍数は１２３であった。この頃、Ｔ医師は、Ａに対し、喉頭鏡を用いて、気管内挿管を試みた（以下、「２回目の挿管」という）が、喉頭の展開が困難で声門の確認ができないため、挿管を断念し、再びアンビューバックでの換気に戻った。

しかし、アンビューバックでの換気は不十分であったため、Ｔ医師は、午後９時５８分ころ、Ａに対し、気管内挿管を試みた（以下、「３回目の挿管」という）。Ｔ医師は、挿管後、Ａの呼吸音を確認し、正常に気管内へ挿管されたと判断したが、３回目の挿管は食道への誤挿管であった。

Ｙ病院の副院長をしていたＩ医師は、看護師から、午後９時５０分及び同５５分にポケットベルで呼び出しを受け、午後９時５８分ころ、本件処置室に到着した。Ｉ医師が本件処置室に到着した時点でのＡのパルスオキシメーターによる酸素飽和度測定値（以下、「ＳＰＯ₂」という）は２３％（正常値は９５ないし９７％）であり、腹部膨満、チアノーゼも顕著に見られた。Ｉ医師は、Ｔ医師から、挿管部を覗いてほしいと求められ、喉頭鏡で確認したが、喉頭蓋の浮腫のために、気管内に挿管されているか否かを確認することはできなかった。

Ａは、午後１０時ころ、心停止状態に陥り、同人に対し、心臓マッサージが開始された。

午後１０時５分ころ、３回目の挿管により、挿管されていたチューブから吐物が逆流し、３回目の挿管が食道への誤挿管であったことが判明した。Ｉ医師は、直ちに、気管内にチューブを挿管し、これに成功した。

Ｉ医師による気管内挿管により、Ａの心拍は再開し、血圧も安定したため、Ａは、病棟に移送され人工呼吸器により全身管理が行われた、その後、Ａは、一時、自発呼吸ができるまでに回復したが、血圧、ＳＰＯ₂が徐々に低下し、肺や胃から出血が生じ心停止にいたり、８月８日午前５時８分、低酸素症による肺機能、脳機能の低下が原因で死亡した。

そこで、Ａの相続人であるＸ１ら（Ａの妻子）は、Aが死亡したのは、<1>Ｙ病院の医師が、Ａの咽喉頭部の異常を予見することが可能であったのにこれを怠り、適切な検査及び治療を行わなかったことにある、<2>Ｙ病院の医師及び看護師は、Ａの急変後、直ちに、Ａに対し、気管切開等の適切な気道確保手段をとるべきであったのにこれを怠ったことにあるなどと主張して、Ｙに対し、診療契約の債務不履行に基づき、損害賠償請求をした。

（損害賠償請求）

請求額（遺族合計）：

１億４３１０万１２７８円
（内訳：逸失利益９２６０万１２７８円＋死亡慰謝料２６００万円＋遺族固有の慰謝料（遺族合計）１０００万円＋葬儀費用１５０万円＋弁護士費用１３００万円）

（裁判所の認容額）

認容額（遺族合計）：

１億００４７万３２９６円
（内訳：逸失利益６９６７万３２９６円＋死亡慰謝料２６００万円＋弁護士費用４８０万円）

（裁判所の判断）

1　患者の急変の原因及び初診時の予見可能性

（１）

患者の急変の原因について

裁判所は、T医師が３回にわたりAに対し気管内挿管を試みたが喉頭が非常に腫れており気管内へ挿管ができなかったこと、Aの一番腫れていた部位は喉頭蓋で、喉頭鏡を仕様しても声帯が確認できない状態であったこと、解剖記録に添付されたAの写真によれば、喉頭蓋とその周辺の炎症が本件病態の中心であること等を指摘しました。そして、喉頭の急性炎症による病変（急性喉頭炎）のうち、喉頭蓋の炎症を急性喉頭蓋炎といい、喉頭蓋が高度に腫脹し、喉頭腔が狭窄又は閉塞して呼吸不全を起こす炎症性の疾患であるという医学的知見などを踏まえ、Aは、喉頭蓋を主とする喉頭部の炎症が進展し、声門が矮小化していたところ、痰の喀出困難を契機として、気道の閉塞を生じ、本件急変に至ったものと推認しました。

（２）

本件初診時の予見可能性について

次に、裁判所は、本件初診時に、T医師においてAが喉頭部に異常（急性喉頭蓋炎）を持ち、その後急変するおそれがあることを予見できたか否かについて検討をしました。

呼吸困難は自覚症状であるため、痛みと同様に客観的に把握するのが難しいところ、証拠及び弁論の全趣旨によれば、Ａの意識状態は明瞭であり、チアノーゼも見られなかったことが認められるとしました。裁判所は、そうだとすると、Ａが、Ｔ医師に対し、呼吸困難を訴えていたことから直ちに、Ｙ医師において、Ａの喉頭部の異常を予見することができたと推認することは困難であるとしました。

さらに、急性喉頭蓋炎では、３９度ないし４０度の発熱が見られるところ、Ａの本件初診時の体温は３８．３度で、その数値から直ちに急性喉頭蓋炎を窺わせるものとまでは認められず、白血球の数値の異常もそのことから直ちに喉頭部の異常を示すものとは認められないとしました。

かえって、Ａは、本件初診時、診察室に一人で入室し、診察用の椅子に着席してＴ医師の診察をうけていること、Ａは、受診後、一人で廊下に出て、子の一人であるＸ３に対し、家族に連絡しなくてよい旨伝えていること、気道の狭小化の兆候があれば何らかの異常音が聴取されるのが一般であるところ、本件初診時において、Ａには努力呼吸、喘鳴、奇異呼吸などの異常呼吸は認められなかったこと、Ａの顔色は、本件初診時特別問題がなかったこと、Ａは、本件点滴開始から本件急変までの間、気道の閉塞を疑わせるような異常はみられなかったこと等の事実が認められるとしました。

そして、本件では、Ａは、本件初診から４時間ほど前に耳鼻咽喉科専門医であるＣ医師の診察を受けているところ、Ｃ医師は、Ａの症状について急性咽頭炎と診断しており、Ａの症状は耳鼻咽喉科専門医でも診断困難なものであったと窺われること、急性喉頭蓋炎の臨床症状は、主として発熱と咽頭痛というもので、急性咽頭炎ないし感冒の症状としてよく見られるものであること、間接喉頭鏡や喉頭ファイバースコープは一般病院の当直外来中に日常使われる器具ではないこと等本件に顕れた諸事情に照らすと、耳鼻咽喉科専門医ではないＴ医師が、本件初診時及び点滴中のＡの症状から、Ａの喉頭部の異常を予見することは困難であったと認定しました。

また、Ｔ医師は、本件初診後、細菌感染の可能性も考えて、Ａに対し、抗生物質を含んだ本件点滴をしながら、看護師の監視の下、経過観察を行っており、Ｔ医師がとったこれらの措置は、夜間当直下の当直医として要求される医療水準に照らして、適切な処置であったと認めるのが相当であると判示しました。

2　急変後の措置に関する過失の有無

（１）

看護師の処置について

この点について、裁判所は、医療機関は呼吸停止に陥った患者に対し、直ちに気道確保を行い、その後に人工呼吸、心臓マッサージを実施すべき注意義務を負っていたと認められるとしました。

これを本件についてみるに、本件処置室にいた看護師は、本件急変後、Aに対し、気道確保及び人工呼吸の措置を採らずにいきなり心臓マッサージを開始しており、本件急変後の看護師の採った措置は、呼吸困難に陥った救急患者に対し行うべき救命措置手技に関する当時の医療水準に照らして不適切な措置であるとして、注意義務違反（過失）を認めました。

（２）

気道確保の方法選択を誤った過失の有無について

この点について、裁判所は、呼吸困難に陥った患者に対し、いかなる気道確保の手段を講じるかについては、絶対的な基準があるわけではなく、個々の患者の症例に併せて選択すべきものであることが認められるとしました。

したがって、呼吸困難に陥った患者に対し、どのような気道確保手段を選択するかについては、第一次的には、医療機関（医師又は看護師）の裁量に委ねられているが、個々の患者の症状に照らして、気管内挿管が著しく困難であることが明白であり、直ちに、気管穿刺又は気管切開を行わないと患者が死亡してしまう危険性がある場合には、医師には気管穿刺又は気管切開を行うべき注意義務が課されており、このような義務が課されているにもかかわらず、気管穿刺又は気管切開による気道確保を怠った場合には、そのために生じた結果に対し、損害を賠償する義務を免れないというべきであると判示しました。

これを本件についてみるに、１回目の気管内挿管を試みた時点において、Ａの喉頭部は浮腫のために挿管手技も困難な状況であったところ、Ｔ医師は、１回目の気管内挿管の際に、<1>窒息による急変直後であり喉頭の展開が困難であること、<2>喉頭部のむくみが原因で声門の確認ができないから気管内挿管では困難であること、<3>早期に気道確保しないとＡの救命は難しいことを認識していたことが認められると判示しました。

そうだとすると、Ｔ医師には、１回目の気管内挿管に失敗した後、直ちにアンビューバックによる換気に戻るとともに、気管穿刺ないし気管切開の準備を行い、再度気管内挿管を試みても挿管が困難であると判明したときには、直ちに、気管穿刺ないし気管切開を行うべき注意義務があり、このような措置を行わなかったＴ医師の措置には注意義務違反があったと判断しました。

（３）

食道への誤挿管の過失について

この点について、裁判所は、３回目の挿管が食道への誤挿管であったことは当事者間で争いがなく、患者に自発呼吸がない場合には、食道に挿管することで患者に対する酸素供給が完全に断絶してしまうこと、気道の確保ができていなければ、心臓マッサージを行っても無意味であることが認められるとしました。そうだとすると、気管内挿管を試みた医師は、挿管後、チューブが正常に気管内に挿管されていることを確認すべき注意義務、具体的には、<1>胸郭を圧迫し、気管チューブからの空気の流出を確認する方法、<2>アンビューバックを加圧しながら聴診し呼吸音の左右差を確認する方法、<3>アンビューバックを加圧しながら胸郭の拡張の有無を確認する方法、<4>全身のチェック（チアノーゼ、バイタルサイン、尿量、皮膚の乾湿、温感）を行うべき注意義務を負っていたと認定しました。

これを本件についてみるに、Ｔ医師は、３回目の挿管に当たって、Ａの声門を十分に確認することができなかったことのであるから、通常の気管内挿管の時にも増して、挿管後の慎重な確認が求められていたものと判示しました。

さらに、Ｉ医師が本件処置室に入室した時点で、Ａには、<1>腹部の膨満及びチアノーゼが顕著に見られたこと、<2>換気が行われた場合には数値が急激に上昇するとされるＳＰＯ₂の数値が２３％という低い数値を示していたこと、<3>アンビューバックの内圧にも異常がみられたことが認められ、これら本件に顕れた諸事情は、３回目の挿管が食道への誤挿管であることを疑わせる事情であると指摘しました。

そして、証拠及び弁論の全趣旨によれば、<1>Ｙ病院では外科医が日常的に挿管操作を行っていたこと、<2>Ｔ医師は、気管内挿管を２００例以上経験し、緊急時の気管内挿管についても２０ないし３０例の経験を有し、正常な気管内挿管と食道への誤挿管の場合との呼吸音の違いも認識していたこと、<3>１回目及び２回目の挿管も食道への誤挿管であり、Ｔ医師は、アンビューバッグによる換気がうまく行われなかったために抜管していること、<4>Ｉ医師は、本件処置室に到着してすぐにＡについて誤挿管の可能性があるのではないかと疑っていることが認められると判示しました。

以上によれば、３回目の挿管後、Ａの呼吸音のみを確認して、チューブが気管内に挿管されたと判断したＴ医師には、挿管後の確認を怠った過失および食道へ挿管したままＡを放置した過失がそれぞれ認められるとしました。

3　医師らの過失と患者の死亡との間の相当因果関係の有無

（１）

看護師の過失について

この点につき、裁判所は、看護師が換気の代わりに心臓マッサージを実施していたのは数十秒間にとどまるので、この看護師の過失（気道確保及び人工呼吸の措置を採らずにいきなり心臓マッサージを実施した過失）とAの死亡との間に因果関係を認めるのは困難であると判断しました。

（２）

T医師の過失について

この点について、裁判所は、本件において、Aが心停止に至ったのは、食道への誤挿管中の午後１０時ころであり、心停止状態に陥った直接の契機は食道への誤挿管によって無酸素状態が長時間継続したことにあると強く推認できると判示しました。

そして、T医師が、Aが心停止に至る午後１０時以前に、Aに対し、気管穿刺ないし緊急気管切開を実施し、気道確保を図っていれば、Aを救命できた蓋然性は高いと認められ、この判断を覆すに足りる証拠は存在しないと判示し、医師らの過失とAの死亡との間には相当因果関係があると認めました。

以上から、裁判所は、上記（裁判所の認容額）の範囲でＸらの請求を認めました。

この判決は控訴されましたが、控訴審で和解が成立して、裁判は終了しました。