介護職の9割が医療行為を経験

医師や歯科医師、看護師などの免許を持たない者が医療行為を行うことは、医師法や歯科医師法、保健師助産師看護師法などで禁止されている。例えば、ホームヘルパーが要介護者にインシュリンの注射を打ったら、法に抵触することになる。だが、注射という明らかな医療行為ではないにしろ、介護現場におけるホームヘルパーの医療行為は常態化しているようだ。

「どこまで許される？ホームヘルパーの医療行為」（一橋出版）などの著書がある八戸大学人間健康学部講師の篠崎良勝さんは今年6月～8月、ホームヘルパーと施設の介護職員を対象に、1年以内に下記の医療行為を行ったかどうかを調査した結果、回答者216人のうち、「いつもしていた」が38人（17.6％）、「した時があった」が177人（81.9％）と、介護職の99.5％が何らかの医療行為を実施した経験があると答えた。

厚労省が医療行為でないものを通知

その一方で、介護職による医療事故が少なからず発生している。篠崎さんの調査（2004年）によれば、医療行為を行っているホームへルパーの5人に1人、施設の介護職員の4人に1人が何らかの医療事故の経験があるという。

「巻き爪の利用者さんの爪切りをした際に誤って傷つけてしまったり、痰の吸引時に喉を傷つけて出血させてしまうなどの医療事故が報告されている」と、篠崎さんは話す。

中には、「胸が苦しい」と訴えた利用者に対して、ヘルパーが常用しているニトログリセリンを服用させた例もあったというから驚きだ。早急に何らかの対策を打たねば、いずれ介護職による重大な医療事故が発生しかねない。

ところが、こうした実態を知りながら、厚生労働省は長らく見て見ぬふりをしてきた。「医療行為か否かの判断は、あくまでも個々の行為に応じて個別具体的に判断する必要がある」として、何が医療行為であるかを明確にしてこなかった。それゆえ介護現場では医療行為の判断を巡って混乱が生じていた。「爪切り」1つをとっても、医療行為か否かの判断が分かれ、現場のホームヘルパーは不安を抱えながら、恐る恐るそうした行為を実施していた。

今年7月、厚労省はようやく重い腰をあげた。ホームヘルパーなど介護職が行うことができる「医療行為でないもの」を明示し、各都道府県あてに通知した（表1参照）。これらは今年3月に通知案を公表し、パブリックコメントを得た上で発表したものだ。条件付きではあるものの、以下の10項目は「医療行為に該当しない」とした。

1. 水銀体温計・電子体温計による腋下の体温計測、耳式電子体温計による外耳道での体温測定
2. 自動血圧測定器により血圧測定
3. 新生児以外で入院治療の不要な者へのパルスオキシメータの装着
4. 軽微な切り傷、擦り傷、やけど等について専門的な判断や技術を必要としない処置（汚物で汚れたガーゼの交換を含む）
5. 軟膏の塗布（褥瘡の処置を除く）
6. 湿布の貼付
7. 点眼薬の点眼
8. 一包化された内用薬の内服（舌下錠の使用も含む）
9. 坐薬挿入
10. 鼻腔粘膜への薬剤噴霧の介助

また、通知では、医師法や歯科医師法、保健師助産師看護師法の規制対象外となる以下の6つの行為も明らかにしている。

1. 爪切り、爪ヤスリによるやすりがけ
2. 歯ブラシや綿棒、または巻き綿子などによる歯、口腔粘膜、舌に付着した汚れの除去
3. 耳垢の除去（耳垢塞栓の除去を除く）
4. ストマ装着のパウチにたまった排泄物の廃棄（肌に接着したパウチの取り替えを除く）
5. 自己導尿の補助としてのカテーテルの準備、体位の保持
6. 市販のディスポーザブルグリセリン浣腸器を用いた浣腸

欠かせない正しい知識の習得

こうした解釈の公表は、今まで曖昧だった介護の範囲を明確にする上でも一歩前進と言えそうだ。だが、篠崎さんは、楽観はできないと指摘する。

「これら項目が正式に医療行為という枠から外れたことにより、今後はヘルパーをはじめとした無資格者が行っても法律違反にはならなくなった。ただ、今回の通知は、ヘルパーが要介護者である利用者に各行為を提供するにあたり、講義や研修を義務化していない。介護職のほとんどはこうした行為に対する研修を受けた機会がないのに、このままでは間違いなく医療事故は増える」と、警告する。

実際、ホームヘルパー自身も教育や知識習得の機会を求めている人が多いという。その反面、自らの経験則による偏った知識や手法に何ら疑問も感じずに実施しているホームヘルパーも少なくないようだ。

「たとえ手技はできていても、人体のメカニズムなど基礎的な知識を学んでいる訳ではないので、怖さを知らずにやっているようなもの。自分が利用者や家族の立場ならば、知識のない素人にはやってもらいたくないと思う」と、篠崎さん。

正しい知識のないまま、通知の行為が介護職によって実施されることになれば、それこそ利用者に与える影響は計り知れない。

ところが、篠崎さんらの調査で、ホームヘルパーに正しい知識や技術を教えることで、医療行為に対する認識が変化するという興味深い結果がこのほど明らかになった。

調査は、厚労省が「医療行為ではない」と示した項目のうち、「爪切り」、「坐薬」、「浣腸」、「血圧測定」、「外用薬の塗布」、「検温」、「点眼」の7項目と、ヘルパーが介護現場で行っている割合の高い「褥瘡の処置」、「服薬管理」、「摘便」の3項目、計10項目について、看護師による講義と実技による研修を受けた前後で、医療行為に対するホームヘルパーの意識が変化するかどうかを明らかにするのを目的に行われた。

対象者は、東京都と神奈川県のホームヘルパー51人。講義は2004年10月から12月にかけて、1回2時間ずつ全8回実施。訪問看護ステーションの訪問看護師4人が講師となり、人体のメカニズムについて詳細に説明した上で、医療器具を用いた体験型学習も組み込んだ講義を行った（表2参照）。

講義の前後にホームヘルパーに対して、各行為を介護職の業務にできるかどうかを聞いたところ、「点眼」を除く全ての項目で「介護職の業務とできる」と回答した割合が研修後に減少したことがわかった（表3参照）。特に、「血圧測定」、「爪切り」、「検温」は30ポイント以上と大きく低下した。

一方、講義の前後で「介護職の業務にできない」と答えた割合は、「褥瘡の処置」と「点眼」で下がったが、「摘便」を除く他の項目は全て上がった（表4参照）。

また、講義の前後で「どちらとも言えない」と答えた割合は、全ての項目で上がっていた（表5参照）。特に「爪切り」、「血圧測定」、「検温」、「外用薬の塗布」の4項目は上昇した割合が20ポイントを超えた。

篠崎さんはこれら結果に対し、「講義を受ける前は、生活の延長という視点から各行為を『介護職の業務にできる』と認識していたヘルパーが、講義を受講することで、各行為の専門性、正確な知識、判断方法、手法などを学び、その結果『介護職の業務にできる』と言い切れなくなった。また、各行為を業務として提供することになった場合、自らが今まで日常的に行ってきた手法などでは業務として行うには不十分であることを認識したとも考えられる」と、説明する。正しい知識を学ぶことによって、生半可な知識では行えないと認識した訳だ。

研修のポイントと留意点

さらに、「本来は国が研修を義務化すべきだが、それが実現されないとなれば、少なくとも事業者や施設が介護職に対して一定の研修を実施すべき。そうでないと事故が起きた場合に事業者の責任も問われる。もし単独で研修を企画するのが困難であれば、複数の事業者が協力して研修を実施するという手もある」と、篠崎さん。

ただ、講義を企画する際のポイントもあるという。

「医師や看護師に講師を依頼する場合は、在宅の現場をよく知っている人にやってもらうことが大事。また、今回の調査で明らかになったように、各行為に対するヘルパーの認識はいったんネガティブになるので、その後に再びポジティブな認識まで変容できるような講義法を検討する必要性もある」

今回の調査では、電話やメールで質問のやり取りを繰り返すことによって、ヘルパーの意識が徐々にポジティブになり、利用者に各行為を自信を持って提供できることが可能になった例もあったという。きめの細かいフォローも、ポジティブな認識に変容させるきっかけになるようだ。

一方、今回の通知によって、リスクマネジメントという観点から事業者が留意しておくべき点もいくつかあるという。その1つが、ホームヘルパーから業務の報告を受ける体制をきちんと整備することだ。

ホームヘルパーは医療行為に対する認識が低いために、それらを利用者から依頼され、行っても、事業者に報告しない場合がある。何か事故が起きてから、「知らなかった」では済まされない。

「予定していたサービス内容と異なる内容の行為を頼まれた場合は、ヘルパーに勝手に判断させず、必ず事業者に連絡させるようにすること。また、今回の通知に示された行為を引き受ける場合でも、誰からの指示なのかを明確にしておきたい。できれば、どの範囲までなら介護職が行ってよいのかを医師やケアマネジャーと話し合っておき、その内容を文書化しておくことが望ましい」と、篠崎さんは述べる。

今回、通知は出たものの、現場にお任せな内容である点は否めない。医師や看護師は介護職から通知に示された行為について照会があった場合に、介護職に行わせてもよいと判断した場合の根拠を明確にしておく必要はあるだろう。介護職の医療行為は医師や看護師にとっても他人事ではない。いずれにせよ、利用者を中心とした関係職種が話し合う場が不可欠であることは間違いないようだ。

医政発第07256005号
平成１７年７月２６日

各都道府県知事　殿

厚生労働省医政局長

医師法第１７条、歯科医師法第１７条及び保健師助産師看護師法第３１条の解釈について（通知）

医師、歯科医師、看護師などの免許を有さない者による医業（歯科医業を含む。以下同じ。）は、医師法第１７条、歯科医師法第１７条及び保健師助産師看護師法第３１条その他の関係法規によって禁止されている。ここにいう「医業」とは、当該行為を行うに当たり、医師の医学的判断及び技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼし、又は危害を及ぼすおそれのある行為（医行為）を、反復継続する意思をもって行うことであると解している。

ある行為が医行為であるか否かについては、個々の行為の態様に応じ個別具体的に判断する必要がある。しかし、近年の疾病構造の変化、国民の間の医療に関する知識の向上、医学・医療機器の進歩、医療・介護サービスの提供のあり方の変化などを背景に、高齢者介護や障害者介護の現場等において、医師、看護師等の免許を有さない者が業として行うことを禁止されている「医行為」の範囲が不必要に拡大解釈されているとの声も聞かれるところである。

このため、医療機関以外の高齢者介護・障害者介護の現場等において判断に疑義が生じることの多い行為であって原則として医行為でないと考えられるものを別紙の通り列挙したので、医師、看護師等の医療に関する免許を有しない者が行うことが適切か否か判断する際の参考とされたい。

なお、当然のこととして、これらの行為についても、高齢者介護や障害者介護の現場等において安全に行われるべきものであることを申し添える。

（別紙）

1. 水銀体温計・電子体温計により腋下で体温を計測すること、及び耳式電子体温計により外耳道で体温を測定すること
2. 自動血圧測定器により血圧を測定すること
3. 新生児以外の者であって入院治療の必要がないものに対して、動脈血酸素飽和度を測定するため、パルスオキシメータを装着すること
4. 軽微な切り傷、擦り傷、やけど等について、専門的な判断や技術を必要としない処置をすること（汚物で汚れたガーゼの交換を含む。）
5. 患者の状態が以下の３条件を満たしていることを医師、歯科医師又は看護職員が確認し、これらの免許を有しない者による医薬品の使用の介助ができることを本人又は家族に伝えている場合に、事前の本人又は家族の具体的な依頼に基づき、医師の処方を受け、あらかじめ薬袋等により患者ごとに区分し授与された医薬品について、医師又は歯科医師の処方及び薬剤師の服薬指導の上、看護職員の保健指導・助言を遵守した医薬品の使用を介助すること。具体的には、皮膚への軟膏の塗布（褥瘡の処置を除く。）、皮膚への湿布の貼付、点眼薬の点眼、一包化された内用薬の内服（舌下錠の使用も含む）、肛門からの坐薬挿入又は鼻腔粘膜への薬剤噴霧を介助すること。
   1. 患者が入院・入所して治療する必要がなく容態が安定していること
   2. 副作用の危険性や投薬量の調整等のため、医師又は看護職員による連続的な容態の経過観察が必要である場合ではないこと
   3. 内用薬については誤嚥の可能性、坐薬については肛門からの出血の可能性など、当該医薬品の使用の方法そのものについて専門的な配慮が必要な場合ではないこと