看護の質を高めて、医療安全につなげる研修の工夫

医療安全の教育を担当する者にとって、職員にいかに研修に参加してもらえるようにするかは課題の1つだ。滋賀医科大学附属病院（滋賀県大津市、608床）では、看護師が自発的に研修に参加したいと思える仕組みを作り、効果を上げているという。その取り組みを取材した。

受講シールの交付

滋賀医科大学附属病院では、年4回程度、全職員を対象に医療安全研修を実施している。その内容は、医療訴訟に詳しい弁護士の講演をはじめ、産業界の医療安全に対する取り組みや患者支援団体の講演など多岐にわたる。

「各部署の医療事故対策の取り組みを発表する場にもなっています。新人には2年間に4回の受講を義務づけ、その他の職員は2年間に3回を目安に受講してもらうことになっています。ただ、仕事の都合などもあり、必ずしも全員が出席できる訳ではありません」と、同研修の企画・運営を担当するゼネラルリスクマネジャーの小野幸子さんは話す。

同院では仕事の都合などで受講できなかった職員を対象に、研修時のビデオ記録を見てもらう機会も作っているが、思うように利用されない実態もあるようだ。

「ビデオは『いつでも見れる』という気楽さがあるからだと思います。いかに多くの職員に研修に参加してもらうかが課題です」というのは、看護部の統括リスクマネジャー（副看護部長）の餅田敬司さんだ。小野さんの前任者で、2年間、ゼネラルリスクマネジャーを務めた経験を持つ。

そこで職員の参加を促すために考えられたのが、受講シールの配布だ。研修の受講者に同院が独自に作成したシールを配布し、それを名札に貼付してもらうようにしている。シールの数が多いほど、医療安全への意識が高い表れだと思ってもらうのが狙いだ。

「ただ、これは参加の動機づけの1つに過ぎません。大事なのは、新人や中途採用者など対象者に応じた教育内容を検討し、それを継続していく仕組みを作ることです。聞くところによれば、1999年に起きた横浜市立大学附属病院の医療事故も、今では、同院の3割程度の職員しか直接には知らないそうです。それだけ職員の入れ替わりが多いということ。当院も全職員の約4割が新人または中途採用者です。医療安全への意識を高めるには、常に教育する機会をつくる必要性を感じています」と、餅田さんは話す。

クリニカルラダー制度とリンクさせた研修

そこで注目したいのが、看護部における継続教育だ。「新人教育」「キャリア開発支援」「看護実践能力強化研修」「トピックス」とテーマを大きく4つに分け、毎年、対象者と目標を定めた研修が行われている（http://www.shiga-med.ac.jp/hospital/sinryou.html、平成17年度看護職員教育計画表）。

中でも新人教育は年3回、実施する。中途採用者も含め、新規に採用された職員全員が対象となる。各自の仕事を振り返ったり、将来の目標を明確にする研修が中心だ。医療安全に関しては、インシデントや医療事故の定義を説明する他、インシデントが発生した際の対処法やその報告の仕組みなどを説明する。また、同院や各部署でのインシデントの傾向などを説明する機会も作っている。

一方、「キャリア開発支援」をテーマにした研修では、プリセプター（新人看護師の指導者）やリーダーシップ研修をはじめ、リスクマネジメントや災害看護などの研修も行われる。これらは看護部が03年から始めた「クリニカルラダー制度」とリンクしており、対象者を限定して実施されている。

その一例がリスクマネジメント研修だ。具体的なインシデント事例について、評価・分析手法を紹介しながら事故対策を検討する同研修の受講は、各部署のリスクマネジャーの他、「ラダーレベルII」以上の看護師に限られている。

クリニカルラダー制度とは看護師の臨床実践能力を評価する仕組みで、一定の審査に合格し、認定されると「ラダーレベルI～IV」のいずれかを取得できる。対象者は、看護師長と看護助手、パート看護師を除いた看護師全員だ。

「ラダーレベルI」は、看護師経験が2年目程度。「ラダーレベルII」は、看護師経験が3～4年目以上で、質的にも量的にも一人前の仕事ができ、後輩を指導できる段階。「ラダーレベルIII」は、5年以上の経験があるベテランで、実習指導もできる段階。「ラダーレベルIV」は、看護師のエキスパート的な存在で、認定看護師や専門看護師などと同等の役割が担える段階だ。

リスクマネジメント研修を「ラダーレベルII」以上に限ったのは、「インシデント事例の分析は、当事者の責任を追及するのではなく、発生した原因を明確にし、それらの対策を立てて実施することを重要視している。そのため、ある程度、業務経験を積んだ職員を対象に行った方が効果的」（看護部）という考えがあるからだ。

ちなみに「ラダーレベルI」を取得するには、新人教育の研修を受ける他、災害看護や事例検討、リーダーシップ研修も受講しなければならない。

同制度は、職員の研修への参加動機を高める仕組みとしても注目に値する。レベルごとに到達すべき目標と、「情報収集」「問題の明確化」「計画立案」「実践」「評価」「管理」「教育」「研究」というテーマに応じて必要な能力が設定されている。

各自がレベルごとに必要な能力や条件をクリアしていると判断したら、一定の期間に審査を受け、「Ａ　良い」「Ｂ　普通」「Ｃ　努力を要す」の3段階で上司から評価を受ける。Ｃが1つもなければ合格となり、各ラダーレベルを取得。次の上位レベルに挑戦できるチャンスが得られる。

例えば、「ラダーレベルII」の「実践」の能力は、客観的なデータと身体的な変化とを結びつけた観察ができ、両方のデータから身体上の変化を判断できるかどうかを、実践例を述べさせて審査する。また、同レベルの「管理」の能力では、病棟内の環境を整えたり、輸液ポンプなど物品の故障や修理についてどのような対処ができるかを述べさせるなどして判断する。

受講を促すインセンティブ

この制度の特徴は、何と言っても看護師が自主的に審査を申し込むという点にある。看護部側は、「ラダーレベルIII」以上を目指すよう看護師に伝えているが、受審するかどうかの判断はあくまでも本人に委ねられている。

「中には10年以上の経験があっても挑戦しない人もいれば、若くてもキャリアを磨き、レベルの向上に努めている人もいます。そうした個人のキャリア開発を評価するのが目的です。各ラダーレベルの審査基準も公開していますので、各自が目標を定めて、質の向上を目指すことが可能になっています」と、副看護部長で教育を担当する藤野みつ子さんは話す。

看護師の自主性に任せるだけではなく、キャリアを磨いてもらうためのインセンティブも用意されている。ラダーレベルの取得をボーナスの査定や昇進の検討に生かしたり、「ラダーレベルIII」以上の場合は、認定看護師の受験資格を得たり、海外研修の参加も可能になるという。

現在、看護師386人のうち、「ラダーレベルI」の取得者は55人、「ラダーレベルII」は80人、「ラダーレベルIII」は51人、「ラダーレベルIV」は6人となっている。看護師の約半数が取得していることになる。年度の途中で退職する人もいるため、その増加率を判断するのは難しいが、確実にクリニカルラダー制度に挑戦する看護師は増えている。

また、同院には重症集中ケアやホスピスケアなどの認定看護師が13人と専門看護師（成人慢性看護）が1人いるが、「この数の多さは国立大学病院の中でもトップレベル」（看護部）という。キャリアを磨こうという看護師の意識の高さを物語っていると言えよう。今後は、「ラダーレベルの取得を人事考課にも取り入れていきたい」（藤野さん）と考えている。

職員研修を医療や看護の質の向上に活かすには、内容の工夫もさることながら、職員が自発的に学ぼうと思える仕組みを作る必要もあるのだとわかる。それがひいては医療安全にもつながっていくものと期待したい。

図表1　滋賀医科大学医学部附属病院看護部におけるクリニカルラダー制度
（臨床能力習熟度段階）の到達レベル（一部抜粋）

	ラダーレベルI	ラダーレベルII	ラダーレベルIII	ラダーレベルIV
ラダーの目安	看護職経験２年目程度	一人前看護師（看護職経験３～４年目以上。質・量的に一人前の仕事ができる看護師。プリセプターの役割が担える段階。）	熟達看護師（５年目以上の経験を持つ。責任感を持ち、複雑な状況を理解し、患者状況を認識し、介入できる。他医療職へ働きかけられる。実習指導担当ができる段階。）	エキスパート看護師（洗練された知と技、優れた臨床判断と倫理的行動がとれる看護師。認定看護師・専門看護師などの役割が担える段階。）
到達レベル	日常生活のための基本的技術態度を身につけ、ベッドサイドケアを安全に実施できる。担当患者のケアを通して理論的知識・技術を深められる。研修に参加する。看護研究会に参加する。	担当看護師としての役割が実践できる。理論的知識と臨床情報の関係づけを意識できる。状況に応じたリーダーシップが発揮できる。研修を看護実践に活かせる。課題を研究的に取り組むことができる。	依頼された範囲で、看護師長の代行業務ができる。あらゆる場面でリーダーシップが発揮できる。看護学生に対して指導的に関われる。看護研究チームのリーダーを担える。	エキスパート看護師として役割モデルとなり専門性を発揮できる。創造的な看護実践を展開できる。所属部署における課題を明確にし、目標を示しながら管理行動がとれる。管理及び専門看護分野における研究開発を行い、変革の推進者となれる。
情報収集	割り当てられた患者について情報収集し、患者プロフィール用紙などの定められたフォームを活用し情報収集ができている割り当てられた患者について意図的に情報収集ができている。	患者の全体像が捉えられるような情報収集をしている。日常業務の中で患者・家族から意図的に情報収集をしている。収集した情報から必要なものをチーム内に伝達している。	患者が不安・心配などを表出できるようコミュニケーション技法を用いて情報収集している。家族や社会問題について意図的に情報収集している。他の医療チームメンバーから意図的に情報を得ることができている。	問題の領域に的を絞り、選択的に情報収集をしている。
～
実践	割り当てられた患者について、看護計画に基づき看護ケアを実践している。患者・家族の表情から反応を観察し報告している。客観的データや身体上の変化を観察し報告できている。看護実践が記録できている。	計画に基づき正確に適切な時間内に看護ケアができている。患者･家族の表情から反応を観察し、判断している。客観的データや身体上の変化を観察し、判断している。未経験の看護技術を実践する時、資料や人的資源を活用している。看護実践を正確に記録している。支援を受けながら緊急事態に対応している。	後輩・看護実習生・見学者等に看護技術について想定した看護場面にもとづいて説明ができている。資源（認定看護師や専門看護師等）を活用して看護ケアを行っている。日常的な看護ケアにおいて患者の個別性を考えた看護ケア・退院計画を実施している。緊急事態（緊急入院・患者の急変時・死亡退院時、あるいは盗難・インシデント等の発生）において必要な対応をしているか、またその時チーム内でリーダーシップを発揮している。看護実践において役割モデルを示している。	看護実践において創造性と刷新性を発揮できている。看護実践において他のスタッフの人的資源になっている。特定の分野において熟練した看護技術と知識を持って水準の高い看護を提供している。

図表2　滋賀医科大学医学部附属病院看護部におけるクリニカルラダー制度の評価基準（一部抜粋）

	ラダーレベルI	ラダーレベルII	ラダーレベルIII	ラダーレベルIV
情報収集	5.～6. 被評価者が持参した3名のチャートで、患者プロフィール用紙に情報が記載されている。	身体的、心理的、社会的側面に着目した情報が収集されている。（情報収集用紙、看護計画、日々の看護記録など被技術者が選択した担当患者1名のチャートで評価）日々の記録に看護師の意図が反映されている。それがＳＯＡＰで一貫性を持って記載されている。（被評価者が選択した担当患者1名のチャートで評価）チームリーダーとして収集された情報から必要な情報をチームメンバーに伝えることができる。（勤務交代時、引き継ぎ時の伝達内容を実際場面から評価）	5.～7. 被評価者が持参した1名のチャートの記載内容（アセスメントを中心に）と物語風事例より判定する。	5. インターネットや論文などから根拠のある、最新の情報を収集できる。効果的だったコンサルテーションの事例を1例提示する。院内での特定領域におけるシステムの構築に関する事例を提示する。
～
実践	被評価者が持参した3名のチャートで看護記録を見る。・一場面を話してもらう。例「蒼い顔をされていたので聞いてみると、痛みを我慢しているといわれたので、リーダーに報告しました」・患者の内面を引き出し、あるいは考慮した看護ができているか記録から評価する。一場面を話してもらう。例「1日の尿量が少なく、足の浮腫があったのでリーダーに報告しました」入院中の担当患者3名のチャートで看護記録がＳＯＡＰで記録されている。	一日の受け持ち患者の計画を、状況に合わせて合理的の調整することができる。時間内にスケジュールを終えることができる。（実践例を1つ口頭で述べてもらう）患者や家族の反応を観察できる。その反応に応じながら必要なケアを行える。（実践例を1つ）客観的データと身体的な変化とを結びつけた観察ができる。両方のデータから判断ができる。（実践例を1つ口頭で述べてもらう）例「ＨＢ値が低かったので、貧血症状を観察し、ふらつきに注意した」未経験の技術であることを表現できる。資料や人に聞いて準備できる。手順や手技について必要な援助を依頼できる。（最近経験した新しい看護技術を実践するにあたって、どのような準備をしたり、援助を受けたかについて実践例を1つ口頭で述べてもらう）記録が過不足なく十分にできている。(病棟にあるチャートをアトランダムに取った看護記録を6番のガイドラインに準じて評価）緊急入院・死亡退院などの緊急事態に的確に対応できる。（実践例を1つ口頭で述べてもらう）例「緊急入院の連絡を受けたら、どのように行動しますか」	13.～17. 被評価者が持参した1名のチャートの記載内容（アセスメントを中心に）と物語風事例（自分自身が最も印象深い看護場面を物語風に記述したもの）より判定する。	9.～11. インターネットや論文などから根拠のある最新の情報を収集できる。効果的だったコンサルテーションの事例を1例提示する。院内での特定領域におけるシステムの構築に関する事例を提示する。