訪問看護は患者の生活の場で看護実践を行う。あいさつ、前回からの変化の確認、輸液管理、必要物品の確認、患者の医療技術の確認、歩行器など福祉用具の利用状態・安全確認、薬の準備、服薬しやすい工夫、連絡ノートによる家族・介護職との情報共有などを行う。飼い猫からの感染予防や、スライディング・シートで一人でも寝返りが打てるようにする工夫など、病院ではやらないことも多々ある。患者の年齢制限、疾病の制限はなく、老衰、がん、精神科疾患、病院に通える人も訪問看護の利用は可能である。

在宅医療におけるチーム医療の特徴は、看護師は訪問看護ステーション、医師は診療所、介護士は訪問介護事業所と、みな所属する組織が違うことだ。多職種が所属組織の壁を越えて、自由にディスカッションすることは難しい。

訪問看護における医療事故の定義がない

医療安全の定義は、医療法の中に位置づけられている。医療事故についても定義があり（医療法第６条の10）、事故の報告義務、安全確保のための指針策定や安全確保措置の義務が明記されている。しかし訪問看護ステーションを含む介護保険事業所の安全管理は、介護保険法で扱われているものの、「事故」とは何かの定義がない。

在宅医療で起こりうる事故と医療安全の難しさ

外来に通院している患者でも、家での服薬忘れ、転倒、点滴の誤投与はある。しかし、医療機関での医療事故対策は、敷地内で起こった事故に偏っている。転倒事故があれば、事後の対策はとるものの、転倒予防を重視するあまり、患者には極力歩かないような看護を行っている施設もあるように感じる。

在宅での医療事故の発生は、生活すべてにその可能性を秘めているため、すべてのリスクをコントロールすることはできない。パーキンソン病など、転倒しやすい状態の患者でも行動を抑制することはしない。家屋内の環境を調整してつかまるところを増やす、転倒してもけがをしない工夫をする。また、在宅の患者には多職種が関わるため、責任があいまいになりがちである。例えば患者がやけどを負っていたとしても、発見した訪問看護師から別事業者の他職種に事情を聞くことは、よほど関係性が良くなければしにくい状況におかれる。

またチームには、医療職以外に介護職やボランティア、患者本人、家族も関わるため、皆が理解できるように表現することが求められるが、「褥創」を「床ずれ」と言い直したとしても、それだけで医学的な意味が伝わるものではない。その結果、「看護師はわけのわからないことしか言わないから、もう頼まない」と言われることもある。患者が「ノー」と言えば、そこで関係が終わる。

そもそも、地域での人々の暮らしは自由である。死にゆく患者の看護では、救命は医療の最大の価値ではない。老衰の状態にあり、栄養摂取も治療も必要ない、つまり無治療を選択する患者もいる。無治療の人々の変化に関しては、学術的データが乏しいため、その患者から医療者が深く学ぶ姿勢を持ち、関わり続けることが求められているのではないだろうか。

訪問看護師が出会う事故

2013年に発行された、「事故事例から学ぶ訪問看護の安全対策第２版」（全国訪問看護事業協会編）に、３つのカテゴリーから、訪問看護師が出会う事故がまとめられている。「利用者に生ずる事故」「看護師等の従業者や管理者に生ずる事故」「事業者に生ずる事故」である。在宅医療は、医療と介護のまたがる領域であるため、事故の種類も多々あり、医療と介護、どちらに起因する事故かの判断も難しい。そういう中で、認知症をもつ人が歩いていたら、地域全体で見守るなどの地域包括ケアを意識した対応が急がれる。

とくに、介護保険に関わる事故の報告システムを確立すること（注）、在宅医療・介護に関わるすべての職員が、所属の壁を越え、医療安全に向けた水平統合に向けて努力することが急務の課題であると考える。

（注）

在宅医療の患者であっても、当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものは「医療事故調査制度」の届出対象になる。

シンポジウム「地域包括ケアシステムでの医療安全とは何か！？」

和田忠志氏

「診療所医師の視点から」

和田忠志氏 （医療法人財団実幸会 いらはら診療所 在宅診療部長）

私は在宅医療現場における「アナフィラキシーショック対応」「在宅感染症予防と居宅サービス事業者対応」「虐待死亡を防ぐシステム構築」「交通事故対応」「訪問看護師の労働問題(性被害、腰痛、針刺し事故)の解決」などに取り組んできた。そのいくつかを紹介する。

なお、今回のセッションは医療安全がテーマだが、地域包括ケアにおける安全という意味では、孤立死や虐待死の予防が最も大きなテーマと考えている。

アナフィラキシーショックへの対応

常時エピネフリン投与のための準備
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在宅医療では、抗生物質静脈内投与や、予防注射を行うことが多い。その副作用でアナフィラキシーショックが起こることがある。患者１人を亡くした経験から、その対策に取り組んできた。アナフィラキシーは、病院内で起これば高率に救命できるが、在宅医療現場ではそれを予想した装備や人員が必要だ。

私たちは、「アンビューバッグ」(蘇生用具)を全車両に積み、エピネフリン注射液を診療かばんに常備している。エピネフリンは、すぐに注射可能な「プレフィルド・シリンジ」タイプや「エピペン®」を保有したい。抗生物質静脈内投与、予防接種を行うときには１人で訪問せず、医師、看護師、運転手（または事務）の３人体制で訪問する。非医療職にもアンビューバッグがどれか、何の目的で使うかを事前に教育し、「頼んだら急いで持ってくる、救急車を呼ぶ、救急車が来たら患者の元に誘導する」をトレーニングしておく。また、これらの薬物投与後30分間にアナフィラキシーのリスクが高いため、必ず誰かが見守りをできるようにする。一人暮らしの患者ならわれわれが、同居家族がいれば家族に観察してもらう。

在宅感染症予防と居宅サービス事業者対応

松戸市医師会は、「介護サービス利用時診断書申請書」を作り、市のホームページで公開している。
https://www.city.matsudo.chiba.jp/online/shinseisyo/kurashi/hoken-nenkin/kaigo.html

介護保険居宅サービス事業者は、サービス開始にあたって医師の診断書を求めることが多い。例えば、患者が、訪問入浴サービス、デイサービス、ショートステイ、を利用するとき、それぞれの業者の書式の診断書を提出すると、その都度、自費で料金を支払うことになる。１枚の診断書で１万円だと３カ所では計３万円になることもある。この重複の無駄を排し、利用者負担を減らすため、１年間有効の「介護サービス利用時診断書」を作り、この１枚をどの事業所に提出してもよい方式をとっている。

事業者は、検査等を求める以上、その検査等の必要性を利用者に説明する義務があるが、実際には説明する事業者はほとんどない。市のホームページには「介護サービス利用時診断書」の各項目の根拠も示しているので、事業者の説明義務を免除する作用もある。

訪問看護師等の針刺し事故対応

針刺し事故(血液体液暴露事故)は、Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、ＨＩＶ感染などの原因となり、ときに生命に関わる危険な事故である。病院には針刺し事故対応のシステムが確立していることが多いが、訪問看護師は当該事故から保護されていないことが多い。そのため松戸市では、在宅医療連携拠点事業として「針刺し事故センター」（以下センターと略）を発足し、2015年に市立病院と連携して、「在宅医療従事者（医師及び看護師）のための針刺し事故対応システム」を作り、市内全訪問看護ステーションに適用している。

在宅医療現場の針刺し事故には二つの大きな障壁がある。

第一は「採血の障壁」である。事故に際しては、すみやかな患者採血実施が好ましい。しかし、マニュアルで採血することになっていても、訪問先で看護師が一人で事故にあうと、しばしば、動転して採血せず帰って来てしまうのである。再度訪問して採血することは心理的障壁が大きい。そこで、事故が起きたら、看護師は事業所とセンターに電話し、センターのコンサルタントがアドバイスする形態にすると失敗しないことが分かった。コンサルタントは医師の監督下で仕事をしており、コンサルタントのアドバイスに基づき、看護師はマニュアル通りに採血を行うことができる。

第二は「病院での検査の障壁」である。病院にカルテがないかもしれない患者の、しかも、血液検体だけの検査を病院が受付けてくれるのか、という課題だ。松戸では、これは市立病院のシステム変更で対応している。事故の連絡を受けたセンターは、看護師に市立病院のどの窓口に行けばよいかも案内する。並行して、センターは市立病院に針刺し事故にあった看護師がこれから来院することも連絡する。

訪問看護師には、採血用具や同意書を同包した「針刺し事故対応パッケージ」を常時携帯してもらい、事故の際に使用する。

一人で患者を訪問する訪問看護師は病院看護師と比較し無防備になりやすい。密室性から、性的な乱暴、暴力に遭遇しうる。また移動中の交通事故リスクも高い。これらの危険からどう保護するか対策を立てないと、訪問看護師をふやせないだろう。

これまでの医療安全対策は、大きさに関係なくインシデントの原因を究明し、ルールを徹底してきた。しかし、その結果、窮屈なケアになっているのではないか、という反省がある。転倒による骨折防止、チューブ抜去を防ぐためにと患者をベッドに拘束することはＡＤＬの低下を招く。現場では身体拘束は避けたい、しかし、転倒は回避したい、トラブルも避けたいなどのジレンマのなか拘束の判断をしている。

高齢社会には複数の疾患、複雑な環境を持つ患者が増え、病院の平均在院日数が短くなっている。その中で患者の安全だけでなく、医療者の安全も脅かされている、と感じている。昼間の時間帯にはリハビリを始めさまざまな職種が関わるが、夜間は看護師だけになり、さらにリスクが高まる状態にある。多職種連携といいながらも、院内の職種による情報共有も不足しており、危険性が高まる夜間帯での多職種の対応も課題である。

退院後の患者の生活をイメージしているか

地域包括ケアシステムの中で、医療安全を確保するためには、チーム間の情報共有が重要だが、現実には入院時に褥創対策、入院事務など、病棟スタッフがやることが多く、外来から入院に変わるとき、入院から退院になるときの、スムーズな情報共有の流れが作られていかない。退院後の生活がイメージできていないため危険の予測が不十分であることも情報を共有する流れになっていない一因でもある。

地域で起こった事故の相談を受ける事も増えていく中で、今後の課題として、医療安全担当者は地域にも目を向け、外来通院中からの退院支援という考えで対応する必要がある。全職種が自分に何ができるかを考えながら参画すること、患者・家族もチームの一員として取り組むということが大切だ。

訪問看護におけるアクシデント報告は、以前は紙に書いて、ファックスで安全推進担当者に報告するシステムだったが、2013年から、クオリティマネジメント室に安全推進担当を置き、現場からパソコンで入力して報告するシステムとした。

特別なソフトは使わず、エクセルの書類に書きこむ形式で、重大なものについては、スタッフがその場から直接、所長に電話で報告する。事故を起こしたときに動揺することが多いため、所長の連絡先などを書いたカードを持ち、初動で何をすべきか相談する。2014年からはタッチパネルパソコン（iPad mini）で動画を撮って送り、現場の状況を報告できるようにした。

訪問看護師の業務の中で起こる事故

アクシデントの考え方として、訪問看護師が関わることすべてを対象にしている。個人情報の漏えい、物品の破損、暴力、患者からのセクハラ、移動のリスクとしての交通事故、訪問スケジュールのミス、レセプト・請求のミスのような利用者の金銭面の負担増も含む。

訪問看護の特徴として、一人の主治医からの指示でサービスを提供する、連続でなく点でサービスをする、24時間の対応である、原則として看護師一人で対応するといったことが挙げられる。

医療職のダブルチェックができないということを踏まえて、どのように安全を確保するかが大きな課題だ。利用者にサービスを提供するとき、他の職種と共通の言語が使えないことから、リスクの共有がしにくいことも意識する必要がある。

訪問看護は長期間、利用者と関わることから、その変化が事故につながることもある。

2016年の訪問看護中の事故としては、給湯器の設定温度を上げたままで帰った（やけどには至っていない）ものや、カテーテル事故などがあった。薬に関する事故は高齢者にとくに多い。定期処方の薬と追加の臨時処方の薬を一包化して飲みやすくしたが、その内容を記載しなかったため、さらに臨時処方薬を追加で内服してしまうことがあったり、家族の薬も一緒にまとめておいてある例もある。お薬手帳を何冊も持ち、他のクリニックで処方されたジェネリックが同じ薬と気づかずに重複して飲んでいるなどである。

カテーテル事故では、子どもが元気に動いて気管カテーテルが抜けてしまった例があるが、これはその子が６カ月の時から看護していたため、子どもの成長にそった対応がされていなかったことから起こった。高齢者の場合は、だんだん動けなくなり、できないことが出てくるという共通認識を持たなければならない。

訪問看護の現場では、利用者の望む生活を支援することと、安全を両方担保しなければならない。患者から「死んでもいいからお風呂に入りたい」「一人暮らしだが、どうしても自宅で死にたい」という希望があるとき、本人・家族も含め、そのゴールとリスクをチーム全体で共有して対応を考えなければならない。独居の認知症の方が、在宅でいたいと言ったときは地域全体の安全にも目を向ける必要がある。

会員制の生活コンシェルジュビジネス

２年間で約2,000件の相談を受けた。高齢化に伴う心身の機能低下に伴い、自分でできなくなったことを依頼してきたり、難しい各種手続きの代行、介護保険サービスの隙間で困ったことの相談がある。高齢者を相手に不要なものを売りつける詐欺への相談もあった。米の炊き方がわからないというので、見に行くと、電気炊飯器をガスコンロに載せて火をつけた跡があり、自動消化システムのコンロに替えていたため大事に至らなかったこともある。蛇口をセンサー式に換えることにより、水道水の流しっぱなしを防ぐなど、危険を事前に察知できれば、工夫や機器で解決できることがある。面倒なこと、おっくうなことが積み重なると「ごみ屋敷」のような問題にもつながることも考えられ、早めの対策が必要なことがわかった。

こうした高齢者のニーズから、会員制の有料サービス「セコム・マイホーム・コンシェルジュ」というサービスを始めた。家族が見守りできない、携帯電話を渡しても電話に出ない場合の対応などが必要となり、家族の依頼で契約することも多い。

これは、一つのビジネスモデルであり、地域のボランティアやＮＰＯ、民生委員らと企業で協力する方法も模索していきたいと考えている。