手術室における誤薬・誤注対策－リスクマネジメントの視点から－

2010年5月27日、株式会社岩田レーベル主催の技術講習会が開催されました。その中で行われた東海大学医学部付属病院麻酔科・鈴木利保氏の標題の講演について、読者よりレポートが届きましたので掲載いたします。

全インシデントの内、薬剤の取り違えは、約４％である。以下の事例がよく知られている

誤処方による事故・ヒヤリハット報告があった医薬品の組み合わせ	・アマリール、アルマール・サクシン、サクシゾン・タキソール、タキソテール・ノルバスク、ノルバテックス
名称類似による調剤エラーや誤投与のヒヤリハット報告の複数あったもの	・ウテメリン、メテナリン・テオドール、テグレトール・プレドニン、プルゼニド
投与量のチェックを厳しく行うべきもの	タキソール、タキソテール、インスリン製剤、小児におけるアミノフィリン
投与方法についての注意喚起を行うべきもの（麻酔科で使われる薬剤）	・カリウム製剤・リドカイン製剤（特に、キシロカイン10％）

麻酔科関連薬物の投与に関する2005から2007までのインシデント調査では、施設あたりの発生数は、1.51から1.56と大きな変化はない

津崎晃一：麻酔中の誤薬・誤投与.臨床麻酔.12.1903-1909

主な誤薬の事例は、以下の通り。アンプル・シリンジの選択段階で取り違えが起きており、全体の67％を占めている

アンプル選択段階での誤薬の主な原因としては、▼薬剤カートの中で、デザイン・ラベルなどの外観類似のシリンジが並んでいるなどの「配置の不具合」▼薬剤名の類似▼複数規格の存在――がある

アンプルやシリンジのラベルを注意深く確認する。ダブルチェックや組織的な対応が重要
アンプルの配置を薬理作用に基づくなど、わかりやすくする
外観類似の薬剤を同じ薬剤カートの中でそばに置かない
類似の薬剤を変更する。東海大学病院では、ペルジピン2mgとラシックス、セルシンは外観が似ているため、ペルジピンは10mgのみとし、ペルジピン2mg、セルシンは採用を止め、ドルミカムを導入、ホスミン・エフェドリンの外観が似ているため、ホスミンをエピクイック（プレフィルドシリンジ）に変更などの取り組みを行っている
アンプルやシリンジの「切り取りラベル」の普及を進める
東海大学病院手術室で使用しているアンプル、シリンジで「切り取りラベル」があるのは、約30％であり、希釈後などに手書きしているのが現状である
カラーコードの導入を検討する
プレフィルドシリンジの導入を進める

（※1）: コアリング：注射針をバイアルや輸液用ゴム栓に穿刺するとき、金属針によりゴム片が削り取られることがある。このゴム片を「コア」、その現象を「コアリング」といい、感染を起こすおそれがある。ゴム栓の指定の位置に正確にまっすぐ、回転しないで穿刺することで防げる。また、ショートベベル（注射針先端部の斜面が小さいもの）の針はコアリングは少ない
（※2）: 血液・体液が明らかに付着している場合の１回の針刺し事故で感染する危険性は、HIVが0.2～0.5％、HCVが3～10％、HBVが2～40％であり、1994年4月の大阪市旭区の針刺しによるC型肝炎感染事例では、「未熟な准看護師に単独で血液検査をさせており、病院は看護師に対する安全配慮義務を怠った」として約2750万円の支払いを命じる判決が出ている。
針刺し事故防止については、 https://www.medsafe.net/seminar/141yoshikawa.htmlもご覧下さい